Метод Экспозиции и Предотвращения Ритуалов
Человек, страдающий ОКР, направляет значительную часть своих сил на то, чтобы снизить беспокойство. Мытье, стирка, перепроверки – все эти действия убаюкивают тревогу. Ритуалы и избегания, которые, как Вам кажется, освобождают Вас от тревоги, на самом деле лишь подпитывают болезнь.
Что такое экспозиция?
Это может звучать парадоксально, но на самом деле, чтобы избавиться от тревоги, для начала необходимо эту тревогу усилить!
Экспозиция – это процедура, при которой Вы целенаправленно погружаете себя в ситуацию, которая провоцирует у Вас беспокойство и потребность выполнять ритуалы, и пребываете в ней до тех пор, пока дискомфорт не уменьшится. Например, человеку, страдающему страхом загрязнения и избегающему посещения общественных уборных, дается задание отправиться в общественный туалет и находиться там некоторое время (воздерживаясь от выполнения ритуалов), пока он не почувствует, что сила беспокойства у него снизилась.
Эффективность экспозиции как метода лечения навязчивого невроза потрясающе велика (особенно в сочетании с принципами когнитивной терапии), и работает она благодаря простому принципу:
если не пытаться побороть беспокойство, то оно уйдет само собой.
Вы можете возразить: Но я постоянно оказываюсь в ситуациях, которые вызывают у меня беспокойство и необходимость делать ритуалы, тем не менее ОКР никуда не уходит. Ответ: не любое пребывание в неприятной ситуации является экспозицией. Чтобы эффективно бороться с навязчивостями, необходимо более длительное, чем обычно, пребывание в дискомфорте + воздержание от выполнения ритуалов – только тогда навязчивость отступает.
В начале лечения создаётся иерархия заданий: от простых к сложным, где критерием сложности является сила тревоги, возникающей в процессе их выполнения. Сначала клиенту предлагается выполнить одно из простых заданий вместе с психотерапевтом во время сеанса. Например, при том же страхе загрязнения/заражения можно подержать в руках свою уличную обувь, прикасаясь к её подошве, затем отложить её и в течение сеанса концентрироваться на ощущении загрязнённости рук, одновременно отслеживая и сопротивляясь своему желанию немедленно пойти помыть руки. Основной упор делается на самостоятельную работу между сеансами в течение недели. От сессии к сессии задания постепенно усложняются. При этом скорость продвижения по иерархии заданий мы определяем совместно с Вами, ориентируясь на уровень Вашего дискомфорта, который мы регулярно определяем и записываем в баллах (от 0 до 100).
Экспозиция в психологии: откуда взялся метод
Слово «экспозиция» пришло из английского exposure - буквально «подвергание воздействию». Метод старше интернет-споров о нём, и придумывали его не для навязчивостей.
Как метод попал в клинику
В середине прошлого века поведенческие терапевты занимались скромным на вид вопросом: как живое существо научается бояться и как разучается. Из лабораторных опытов со страхом выросла первая клиническая процедура - постепенное приближение к пугающему, разбитое на ступени от самой лёгкой к самой тяжёлой. Работали с фобиями, и держалась методика на убеждении, что страх нужно чем-то перебивать - например глубоким расслаблением. Потом выяснилось, что расслабление можно убрать, а результат остаётся: лечебным оказался сам контакт - достаточно долгий и повторяющийся.
К навязчивостям метод приложили позже. В 1966 году в лондонской больнице психолог Виктор Мейер взялся за двоих людей с тяжелейшими ритуалами - у одной это было мытьё, у другой многочасовое одевание - и сделал по тем временам дерзкое: сводил их с тем, чего они больше всего избегали, и следил, чтобы привычный ритуал оставался недоступным. Статья, где он это описал, называлась «Изменение ожиданий у людей с обсессивными ритуалами», и заголовок оказался точнее, чем можно было тогда предполагать: к этой формулировке психотерапия вернётся спустя полвека.
Экспозиция, ЭПР, ERP: почему в поиске такая путаница
Один метод успел обрасти десятком названий, и это сбивает с толку каждого, кто ищет о нём впервые.
Экспозиция - название самой процедуры: запланированный контакт с тем, что вызывает тревогу.
Экспозиционная терапия - лечение, выстроенное вокруг этой процедуры; так говорят о тревожных расстройствах вообще.
ЭПР, ERP, EX/RP, экспозиция с предотвращением реакции, экспозиция с предотвращением ритуалов - одно и то же имя для варианта, применяемого при ОКР. ERP - английское Exposure and Response Prevention, ЭПР - его русская калька.
Больше всего вопросов вызывает слово «реакция». В английском response - это ответное действие, а по-русски слышится переживание, и человек решает, что от него требуют задавить тревогу усилием. Требуется противоположное: тревоге разрешают быть, а придерживают руку, которая тянется к крану, к дезинфектору, к поисковой строке.
Отсюда же ответ на вопрос, чем ЭПР при ОКР отличается от экспозиции при фобии. Тот, кто боится собак, в основном обходит собак стороной; уберите обход - и лечение почти состоялось. При навязчивостях избегание составляет лишь верхний слой. Под ним лежит компульсия, умеющая обесценить любой контакт: дотронуться до перил и через минуту незаметно обтереть ладонь о салфетку. Формально экспозиция была, узнать из неё не удалось ничего. Поэтому добрая часть работы уходит на поиск ритуалов, о которых Вы и сами не подозревали.
Особенно это заметно там, где ритуал целиком помещается в голове. При контрастных навязчивостях и ГОКР нечего мыть и негде проверять: человек мысленно спорит сам с собой, перебирает воспоминания в поисках доказательств, задаёт близким один вопрос другими словами. Со стороны он просто сидит и молчит. Внутри идёт полноценная компульсия, и предотвращать приходится именно её.
Чем экспозиция отличается от «перетерпеть»
Самое частое возражение звучит так: выходит, всё сводится к тому, чтобы стиснуть зубы и терпеть? Между терпением и экспозицией разница примерно такая же, как между «мокнуть под дождём» и «плавать». Вода в обоих случаях одна, а происходит разное.
У задания есть предсказание, которое потом проверяют. Перед экспозицией Вы говорите вслух, чего именно ждёте: через двадцать минут не выдержу; меня стошнит; не помою руки - к ночи поднимется температура. А после сверяете с тем, что вышло на самом деле. Расхождение между прогнозом и исходом и есть рабочая часть метода. Исследования механизма последних лет ставят это несовпадение в центр: снижение тревоги внутри задания само по себе объясняет результат хуже, чем считали раньше. Мейеровское «изменение ожиданий» оказалось описанием буквальным.
Страховка снята. Терпеть можно с таблеткой в кармане, со счётом про себя, с подкастом в наушниках для отвлечения. Всё это работает как ритуал: напряжение спадает, и мозг делает вывод, что уцелеть помогла подстраховка. Пока она на месте, часы, проведённые в дискомфорте, не меняют ничего.
В задание входят по своей воле. Закаливание силой воли складывается из случайных столкновений, куда человек попадает без спроса. Экспозиция планируется заранее и повторяется многократно, а трудность её растёт настолько, насколько Вы готовы её растить. Повторяемость тут важнее тяжести: десяток умеренно неприятных заданий, доведённых до конца, стоит дороже одного героического рывка, после которого не хочется возвращаться к лечению.
Ну и разница в цели. Терпение ставит задачу выдержать и дождаться, пока отпустит. Экспозиция ставит задачу узнать: что будет, если не мыть, не проверять, не переспрашивать, не уходить. Терпение изматывает, потому что конца у него нет. Экспозиция заканчивается тем, что задание перестаёт быть заданием.
Виды экспозиции: как устраивают саму встречу
Способ контакта выбирают по тому, где помещается страх.
В реальности.
Основной вариант, в литературе его обозначают латинским in vivo - «в жизни». Ручка двери в подъезде, чужая чашка, незапертая дверь. Его выбирают везде, где ситуацию можно устроить: добытое телом в настоящей обстановке переходит в остальную жизнь легче всего.
В воображении.
Когда предъявить нечего или проверка была бы дикой, сцену разыгрывают внутри. Этому формату отведён отдельный разговор ниже.
В теле.
Интероцептивную экспозицию я описал выше применительно к панике. При ОКР похожая работа нужна, когда мишенью становится само ощущение: человек заметил своё дыхание и больше не может его не замечать. Вызывать ощущение тут обычно не приходится - оно и так на месте, - и вся работа идёт с вниманием к нему. Ритуалом тут работает попытка отвлечься или проверить, отпустило ли; экспозицией - вслушаться нарочно и ничего не делать.
Через экран.
Между воображением и живым контактом лежит промежуточная ступень: фотография, видеозапись, звук. Тревогу экран держит слабее, и в этом польза - с него удобно начинать, когда верхние ступени неподъёмны. Беда в том, что на ней устраиваются надолго: разглядывать фотографию мусорного бака месяцами приятнее, чем один раз к нему прикоснуться, а на настоящую улицу такой опыт переносится хуже, чем прямой контакт.
Через виртуальную реальность.
Обзоры последних лет сходятся: виртуальная среда надёжно поднимает тревогу и брезгливость у людей со страхом загрязнения, и её уже применяют внутри ЭПР, чтобы вызвать тревогу. Дальше идут оговорки: работ немного, они крошечные, шлем есть у считанных клиник. Заменой живому контакту это пока не стало.
Постепенно или сразу к самому трудному?
У метода есть радикальная разновидность - погружение, оно же флудинг. Лестницу отменяют: человека сразу ставят перед самым тяжёлым пунктом списка и держат там, пока тревога не выдохнется.
Спор о том, что сильнее, разрешился не в пользу драмы. Прямых сравнений двух подходов при ОКР по сути нет; там, где от жёсткой лестницы отказывались, исход не ухудшался, и ступени предпочитают за переносимость. В маленькой наблюдательной работе при специфической фобии более сильный стресс во время погружения отмечали у себя сами терапевты, а у участников гормональная разница значимой не вышла. При ОКР сегодня почти всегда идут по ступеням: курс нужно доработать до конца, а тяжёлое начало отбивает охоту продолжать.
Быстрый заход при этом существует. При специфических фобиях есть короткий формат: часовая подготовительная встреча и одна экспозиционная сессия до трёх часов, где всю лестницу проходят за раз рядом со специалистом. В британском исследовании у детей он дал результат, сопоставимый с обычным курсом из нескольких сессий, - но речь именно о детях и о фобиях, а не об ОКР. Решают тут две детали: человек выбирает такой заход сам, и рядом с ним всё это время кто-то есть.
Идея начать сразу с девяноста баллов в одиночку устроена иначе. Цена срыва на верхней ступени больше, чем один испорченный вечер. Вместе с провалившимся заданием обычно откладывают и весь остальной список: у метода появляется репутация невыносимого.
Сколько это длится
Точного срока никто не назовёт, но порядок величин известен. Курс ЭПР при ОКР обычно укладывается в двенадцать-двадцать сессий; классические схемы - пятнадцать-двадцать встреч раз или два в неделю, то есть примерно от двух до пяти месяцев, смотря как часто Вы встречаетесь. Британское руководство устроено ступенчато: при мягком нарушении жизни начинают с лёгких форматов вроде сопровождаемой самопомощи или группы, до десяти часов работы специалиста, и только если этого не хватило или нарушение сильнее, переходят к полноценной терапии. Разброс огромный. Считают сроки до контрольного замера по шкале Y-BOCS: «двенадцать-двадцать» описывает активную фазу, самостоятельная работа после неё сюда не входит.
Растянуть тот же объём на год редкими встречами, судя по имеющимся данным, - худший из возможных вариантов. Курс из пятнадцати сессий сравнивали в двух режимах: ежедневно три недели и дважды в неделю восемь. Работали оба; сразу после лечения интенсивный шёл немного впереди, к отдалённой проверке разница стёрлась. Рабочая плотность, судя по этому, лежит между двумя встречами в неделю и ежедневными. Режима «раз в месяц» в промежутке нет.
Плотный график сам держит темп: задания, разбор, следующая ступень. При встрече раз в месяц три недели из четырёх человек остаётся один на один с иерархией, к которой давно остыл, и приходит с рассказом о том, чего не делал. Тот же объём, собранный плотно, укладывается в один сезон и обычно доводится до конца.
Что дает экспозиция?
Она позволяет Вам понять следующие вещи:
1) То что тревога не бесконечна и что она уходит сама собой, даже если не выполнять ритуалы. Таким образом привычка выполнять ритуалы постепенно сходит на нет.
2) Регулярная практика экспозиции приносит длительное снижение уровня тревоги
3) Вы обретаете контроль над своими действиями и своим сознанием и избавляетесь от бесполезной траты сил, времени, (а иногда и денег) на выполнение ритуалов.
4) К Вам приходит понимание того, что страшные последствия, которые Вы пытаетесь предотвратить посредством выполнением ритуалов, - в действительности никогда не сбываются (или что вероятность их реализации крайне мала)
5) Если Вы боитесь негативных последствий в далеком будущем (а проверить, произойдет ли это, невозможно) то в процессе тренинга методом экспозиции Вы постепенно осознаете важный факт: жить в неопределенности можно, и это не опасно. Ведь никто не может знать наверняка, что ожидает нас в будущем. Избегание и выполнение ритуалов дают иллюзию контроля над будущим, при этом делают жизнь в настоящем невыносимой.
Примеры инструкций по экспозициям
Во время интенсивного курса лечения клиенту предписывается ряд рекомендаций, которые снижают риск отката к ритуалам. Конкретный список правил мы составляем исходя из индивидуального набора навязчивостей.
Например.
Для людей с навязчивым мытьем рук и тела:
- Во время терапии принимать душ следует не чаще чем раз в 3 дня. Продолжительность пребывания в душе – не более 10 минут.
- Мыть руки разрешается только перед едой, после посещения туалета или если руки объективно испачканы.
- В остальных случаях воду можно использовать только для питья и чистки зубов.
Бриться желательно только электробритвой. - Дезодоранты, крема и другую бытовую химию можно использовать только в том случае, если они не устраняют у Вас навязчивое ощущение «загрязненности».
Для пациентов с навязчивостями повторного контроля (перепроверок):
- Допускается только «нормальные» однократные перепроверки (например, один раз проверить, заперта ли дверь после выхода из дома).
- Для вещей и действий, которые обычно не проверяются (например, пустые конверты перед отправкой в мусорное ведро) перепроверки стоит полностью отменить.
- Не перепоручаем проверки другим людям.
Каркас везде один: подойти к тому, чего избегаете, и не сделать того, что обычно делаете сразу после. Меняется вторая половина. Чем глубже компульсия ушла внутрь головы, тем труднее её поймать за руку, и тем полезнее регулярно задавать себе вопрос: что я сделал в первую же секунду, когда стало страшно?
Загрязнение и ментальное загрязнение.
При обычном страхе заражения задания выглядят прямолинейно, и главная хитрость здесь в промежуточных мерах: салфетка между рукой и поручнем, кнопка лифта локтем, дверь плечом. Их убирают наравне с мытьём, иначе контакт остаётся понарошку. Полезно и разносить «грязь» дальше: тем же пальцем взяться за свою чашку, за телефон, за подушку. С ментальным загрязнением сложнее - источник тут вовсе не вещество: воспоминание, человек, слово, чей-то взгляд, - и вода не помогает, потому что нечистота ощущается изнутри. Экспозицией становится возвращение к образу: перечитать переписку, произнести имя, надеть ту самую вещь, вспомнить сцену целиком. Удерживаться приходится не столько от душа, сколько от внутреннего очищения - от привычки прокрутить эпизод в исправленном виде, представить себя чистым, вытеснить картинку другой, хорошей.
Контрастные навязчивости.
При агрессивных и кощунственных мыслях ритуал почти целиком внутренний: проверка «а хочу ли я этого на самом деле», сканирование тела в поисках отклика, мысленное отматывание последних минут, нейтрализующая формула или молитва, звонок близкому за подтверждением. Экспозиция строится вокруг избегаемого - подойти к окну, взять в руки нож, остаться наедине с младенцем, написать мысль на бумаге и оставить листок лежать на столе. Предотвращение ритуала здесь означает отказ от самопроверки: не выяснять, что Вы почувствовали в этот момент, не перебирать биографию в поисках доказательств собственной безопасности, не вступать с мыслью в спор.
Гомо-ОКР.
При сомнениях в собственной ориентации экспозиция состоит из вполне обыденного: смотреть, читать, ходить, разговаривать, произносить вслух фразу, которая оставляет вопрос открытым - «возможно, я гей, и знать наверняка мне не дано». Компульсия в этом подтипе особенно незаметна со стороны. Человек сверяется с телом при виде привлекательного мужчины, устраивает перекличку воспоминаний, тестирует себя картинками, сравнивает реакцию на мужчин и женщин, выспрашивает друзей. Предотвращение сводится к тому, чтобы не проверять телесный отклик и не устраивать ревизию прошлого, как бы сильно ни тянуло.
ОКР отношений.
Триггеры при навязчивых сомнениях в партнёре находятся прямо в быту: смотреть на близкого человека при дневном свете, молча сидеть с ним рядом, слушать чужую историю любви, столкнуться на улице с кем-то привлекательным. Ритуал снова мысленный - измерить градус чувства, сравнить с прежними отношениями и с чужими, поискать в памяти доказательства любви, а под конец признаться партнёру в сомнениях и ждать, что он разубедит. Предотвращение выглядит скромно и даётся тяжело: остаться рядом с человеком, так и не ответив себе на вопрос, любовь ли это.
Хочу подчеркнуть, что создание подобного списка правил и заданий для моих клиентов не носит авторитарный характер - мы делаем это совместно, всегда согласовывая понимание причин вводимых ограничений. Я ни в коем случае не стану заставлять Вас делать то, к чему Вы не готовы. План работы всегда тщательно обсуждается, и решение о том, выполнять то или иное задание или отложить его на потом - всегда остаётся за Вами.
Еще добавлю, что если в выполнение компульсий вовлечены близкие люди, то им тоже необходимо активно участвовать в терапии и следовать отдельно описанным мной рекомендациям. На практике это значит, что близкие постепенно выходят из ритуала: перестают отвечать на бесконечные вопросы, перемывать и перепроверять за Вас, подстраивать быт под правила болезни. Порядок такого выхода оговаривают заранее и вместе с Вами - резкий отказ без подготовки заканчивается ссорой и откатом, а не экспозицией.
Почему экспозиция работает: два взгляда на один метод
Экспозицией лечат уже несколько десятилетий, и всё это время идёт спор о том, что именно в ней лечит. Объяснений два, и разница между ними не академическая: от того, какое из них стоит за заданиями, зависит, как задания составлены, чем меряется успех и что считать сорванной экспозицией.
Классическая модель: тревога выдыхается сама
Первое объяснение опирается на привыкание, или габитуацию. Нервная система не умеет удерживать сигнал тревоги бесконечно: если Вы остаётесь в пугающей ситуации и не гасите беспокойство ритуалом, оно доходит до пика и начинает спадать само. Повторите это много раз - и ситуация перестанет запускать прежнюю бурю.
Из этой логики выросли все ранние протоколы ЭПР и почти весь их обиход. Отсюда правило «оставайся в задании, пока дискомфорт не снизится хотя бы вдвое». Отсюда длинные сессии по часу и больше. Отсюда шкала дискомфорта в баллах, которую записывают до задания, в середине и в конце. Успехом считалось падение цифры: вошли на восьмидесяти, вышли на тридцати - сессия удалась.
Модель рабочая, и метод, построенный на ней, помог огромному числу людей. Но у неё обнаружились края. У части людей навязчивости отступают, хотя внутри самих заданий тревога почти не снижается: человек честно сидит сорок минут на восьмидесяти баллах, встаёт на семидесяти пяти - а через месяц симптомов заметно меньше. Бывает и обратное: цифра послушно падает от сессии к сессии, а на фоне усталости или в новой обстановке всё возвращается целиком.
Тормозное научение: старая связь никуда не девается
Второе объяснение начинается с неприятной новости. Мозг не стирает старую запись «эта ситуация опасна». Она остаётся в памяти навсегда. Экспозиция выстраивает поверх неё вторую, конкурирующую: «я там был, ритуала не делал, ничего не случилось». Дальше всё решает то, какая из двух записей всплывёт первой в конкретную минуту конкретного дня. Эту модель называют тормозным научением (в англоязычной литературе - inhibitory learning). Выросла она из базовых работ о том, как угасает выученный страх, а в клиническую экспозиционную терапию её полнее всего перенесла австралийская исследовательница Мишель Краск, работающая в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе.
Такой взгляд хорошо объясняет то, что раньше выглядело досадной необъяснимостью. Почему ОКР возвращается через полгода после успешной терапии, стоит человеку переехать, тяжело переболеть или попасть в затяжной стресс. Почему навязчивость, разобранная в кабинете, снова оживает дома. Старая запись никуда не делась, а новая оказалась слабее или просто не вспомнилась в нужный момент.
Отсюда смещается и смысл отдельной сессии. Досидеть до падения баллов перестаёт быть целью. Целью становится опыт, который прямо противоречит тому, чего Вы ждали. Экспозиция превращается в проверку конкретного предсказания.
Что это меняет в самих заданиях
Предсказание формулируется заранее и вслух.
Перед заданием Вы отвечаете на вопрос: что именно, по-Вашему, произойдёт? Ответ должен быть таким, чтобы его можно было проверить. «Мне будет плохо» не годится. Годится: «я не выдержу и часа», «меня стошнит», «я запаникую так сильно, что потеряю сознание», «к вечеру я буду убеждён, что заразился, и не усну». После задания Вы сверяете написанное с тем, что вышло на деле. При контрастных навязчивостях предсказание обычно звучит как «я не сдержусь и сделаю это» - и проверяется ровно так же, прямой встречей с ситуацией без страховок.
Разнообразие важнее отточенности.
Одна доведённая до совершенства ситуация даёт узкую новую запись, привязанную к своему углу: к этому кабинету, этому времени дня, этому спокойному состоянию. Поэтому одно и то же задание стоит делать в разных местах и состояниях - на усталости, натощак, поздним вечером, в чужой квартире, при посторонних и в одиночестве. Выглядит это менее аккуратно, чем прямая лесенка от простого к сложному, зато новый опыт оказывается доступен тогда, когда он действительно понадобится.
Успех перестаёт измеряться падением тревоги.
Баллы всё равно записывают: по ним видно, как шло дело. Но оценка сессии держится теперь на другом вопросе - что Вы узнали? Фраза «тревога держалась все сорок минут, ни на балл не упала, и я всё равно ничего не сделал» описывает превосходную экспозицию. Вы получили доказательство, что можете выдерживать тревогу без ритуала, и получили его в самом жёстком варианте.
Интенсивность гуляет, и в заданиях есть место неожиданности.
Строго возрастающая последовательность удобна, но предсказуемость обесценивает опыт: если Вы заранее знаете, что сегодня будет полегче вчерашнего, опровергать нечего. Шаг назад к простому заданию после трудного, внезапное усложнение, неожиданный поворот внутри знакомой ситуации - всё это работает лучше ровной лестницы. Удивление здесь идёт в дело.
Спор не закрыт
Обе модели приводят к результату, и объявлять одну устаревшей было бы нечестно. Протоколы, выросшие из идеи привыкания, десятилетиями показывают эффективность при ОКР. Данные последних лет говорят, что снижение тревоги внутри одной сессии плохо предсказывает итог лечения, тогда как изменение ожиданий по итогам заданий связано с результатом теснее - хотя прямых причинных доказательств этому пока не хватает: попытки намеренно усилить опровержение ожиданий в исследованиях преимущества не дали. Есть и работы, где вклад видят и у того, и у другого механизма. Прямых сравнений обычной экспозиции с предотвращением реакции и экспозиции, перестроенной по правилам тормозного научения, при ОКР пока мало.
Практический вывод получается сдержанный. Если задания идут и симптомы отступают, менять схему незачем: работающую терапию не чинят. Различие между моделями важно прежде всего там, где человек добросовестно делает экспозиции месяцами, а сдвига нет. Тогда стоит проверить: формулируется ли перед заданием проверяемое предсказание, меняются ли условия, не превратились ли сами задания в привычный ежедневный обряд, чем меряется успех. Заодно полезно пересчитать симптомы по формальной шкале - память о прошлом состоянии обманывает сильнее, чем кажется.
Сам метод при этом остаётся прежним. Меняется вопрос, с которым Вы из него выходите: что я теперь знаю такого, чего не знал час назад.
Что происходит между заданиями
Задание не заканчивается в ту минуту, когда Вы встаёте из кресла. Полученный опыт ещё какое-то время укладывается в памяти: свежая запись поначалу хрупкая и закрепляется постепенно. Так что паузу между заданиями стоит считать частью работы.
Отсюда неожиданная роль сна. В опытах со страхом пауков людям показывали пугающее, а потом одну половину отпускали спать, вторая столько же часов бодрствовала. У выспавшихся достигнутое держалось лучше и легче переносилось на новые ситуации. Это лабораторные модели, а не курс лечения ОКР, и вывод осторожный: лишний час сна сам по себе ничего не лечит. Но если перед трудным заданием Вы третьи сутки спите по четыре часа, разумнее сперва выспаться. Речь про острую пару ночей: хроническая бессонница поводом отложить курс не служит, иначе ожидание подходящего состояния само превращается в избегание.
Домашняя практика и встречи со специалистом подчиняются при этом разным правилам. Дома задания идут ежедневно, а вот встречи ближе к концу курса имеет смысл разводить всё дальше: раз в неделю, потом раз в две, потом раз в месяц. Логика тут школьная: выученное в ночь перед экзаменом держится ровно до экзамена, а то, к чему возвращались с перерывами, остаётся надолго. Каждое возвращение после паузы даётся чуть труднее - и потому запоминается прочнее.
Проверялась эта идея на страхе пауков, высоты и публичных выступлений, причём промежутки там измерялись днями, а не месяцами, - клинический график получается переносом идеи, а не проверенным расписанием. При ОКР расписания сравнивали мало: в единственной прямой работе пятнадцать сессий, пройденных ежедневно за три недели, сравнили с теми же пятнадцатью дважды в неделю за восемь. Помогли обе схемы, к отдалённой проверке разница стёрлась, а признаки отката нашлись как раз у ежедневной. Да и в начале курса частые встречи нужнее: скрытые ритуалы ловятся по свежим следам. Интервалы растягивают, когда задания идут сами.
Почему страх иногда возвращается и что тогда делают
Откат после хорошо прошедшего курса - вещь известная, и идёт он чаще всего одним из трёх путей. Первый - смена обстановки: то, что спокойно давалось дома и в кабинете, снова пугает в чужой квартире или в больничной палате. Второй - событие, попавшее прямо в тему навязчивости: кто-то в семье слёг с инфекцией; сюда же, помягче, громкая история в новостях ровно про Ваш страх. Третий путь самый скучный - время. Месяцы без встречи с триггером, а потом она случается и звучит громче, чем на последнем задании.
В жизни эти поводы выглядят буднично: переезд, тяжёлая болезнь, рождение ребёнка, развод, полугодовой завал на работе. Общее у них то, что они разом меняют обстановку и отнимают силы. Вывод «терапия не сработала, я вернулся туда, откуда начинал» напрашивается сам и неверен фактически: отросшая навязчивость не стирает того, что Вы узнали за курс. Опыт на месте, он просто не вспомнился первым в трудную минуту. Есть и четвёртая дорожка: если после курса неприятность действительно случилась, страх возвращается быстрее, чем нарастал в первый раз, - и это тоже не признак того, что лечение было напрасным.
Возвращаться к заданиям стоит сразу, не дожидаясь, пока ритуалы отрастут до прежнего размера, и брать ступень на пару шагов ниже той, где Вы остановились. Обычно речь о нескольких неделях, а не о новом курсе с нуля. Ждать, впрочем, стоит не всегда: если за месяц становится только хуже, если ритуалы снова забрали работу и быт или появились мысли о нежелании жить, разбираться в одиночку не нужно - это повод связаться со специалистом сразу. Пока дела идут хорошо, полезно оставить себе записку: какие задания сработали лучше прочих, какой ритуал отвалился первым. Через год Вы этого не вспомните. Семейные подстраховки - утешить, проверить за Вас, ответить на пятый одинаковый вопрос - возвращаются раньше всего остального, поэтому правила для близких лучше обсудить до того, как они понадобятся.
Переносимость тревоги как настоящая цель
Стоит спросить себя, чем по-Вашему должна закончиться терапия. Ответ «я перестану тревожиться» приходит первым и заводит в тупик. Непрошеные мысли странного и стыдного содержания навещают почти всех людей, а тревога - рабочая функция организма, которую никто вокруг Вас не отключал. Выбрав целью её отсутствие, Вы выбираете состояние, которого нет ни у кого.
Хуже, что такая цель тихо возвращает к проверкам. Когда признаком выздоровления назначено спокойствие, каждая новая волна тревоги читается как срыв, и человек идёт выяснять, всё ли в порядке: перечитывает, переспрашивает, ищет у других такую же историю. К прежним компульсиям добавляется свежая - слежка за собственным состоянием.
Рабочая формулировка звучит скромнее: тревога может подниматься, а дела при этом идут своим ходом. Проверяют её делами, а не самочувствием. Вернулись ли поездки. Готовите ли Вы ужин на всю семью. Взялись ли за работу, которую откладывали третий год.
Отсюда и польза держать задание внутри обычного дня. Вынесенное в отдельное мероприятие - сел, засёк время, жду, - оно незаметно превращается в ожидание конца. Куда лучше, когда задание вплетено в дела: тронули дверную ручку и пошли резать салат, оставили сомнение непроверенным и поехали на работу. Дожидаться, пока отпустит, и только потом возвращаться к жизни - порядок, при котором ждать приходится годами. Дела возвращаются первыми, а притихшую тревогу человек замечает задним числом.
Чем измеряют сдвиг
Собственная память - прибор ненадёжный. Оценивая прошедший месяц, человек тянется к сегодняшнему настроению и к самым острым эпизодам: один скверный вечер перевешивает три спокойные недели. Плохой день после месяца работы превращается в вывод «ничего не меняется», а на подъёме так же легко решить, что задания больше не нужны.
Поэтому тяжесть ОКР считают по шкалам. Основная - Йель-Браунская, Y-BOCS. Заполняет её не сам человек: специалист сначала проходит вместе с ним перечень навязчивостей и ритуалов, а потом задаёт десять вопросов - пять про обсессии, пять про компульсии. Спрашивают об одном и том же: сколько времени на это уходит за день, насколько мешает жить, насколько тяжело переносится, удаётся ли сопротивляться, остаётся ли хоть какой-то контроль. Именно этой шкалой меряют результат в исследованиях лечения ОКР. Времени она требует немало, каждую неделю её не проводят.
Для собственного отслеживания есть короткие самоопросники. FOCI устроен так: сначала отметки о наличии распространённых навязчивостей и ритуалов, затем пять вопросов о тяжести за последний месяц. Заполняется за несколько минут, повторять раз в месяц нетрудно.
Толковать свои баллы самостоятельно я не советую и тем более не советую ставить диагноз: шкала измеряет тяжесть там, где ОКР уже установлено. Смысл в динамике собственного числа: та же шкала, тот же промежуток, спокойное отношение к колебаниям в пару баллов. Рядом стоит держать записи о заданиях. Через три месяца эта пара строк - цифра и перечень того, что снова стало Вам доступно, - расскажет о ходе лечения больше любых воспоминаний.
Как выстраивают экспозицию: иерархия, воображение и подтипы ОКР
Список ситуаций и порядок движения по нему
Иерархия начинается с инвентаризации. Чего Вы перестали делать, какие места обходите стороной, к чему не прикасаетесь руками, какие темы стараетесь не поднимать. Обычно набирается два-три десятка пунктов, и ещё несколько всплывают недели через три, когда крупные избегания разобраны и делаются видны мелкие. Каждому пункту Вы даёте оценку в баллах от нуля до ста: насколько тяжело будет это сделать и остаться без привычного действия следом.
Первым в работу идёт задание где-то на тридцать-сорок баллов. Желание начать с вершины понятно - хочется покончить со всем этим быстрее. Но задание на девяносто почти наверняка сорвётся: Вы не выдержите и вымоете руки, а мозг запомнит ровно то, что подтверждало навязчивость все прошлые годы - было невыносимо, спасло мытьё. Одна такая осечка отбрасывает назад сильнее, чем две недели аккуратной работы продвигают вперёд.
Обратная история встречается даже чаще. Нижние ступени уютны, пункт давно перестал пугать, а Вы повторяете его ещё и ещё - для надёжности, чтобы закрепить. Признак застревания простой: задание больше не требует от Вас усилия. Значит, пора выше, даже если следующий шаг кажется преждевременным. Спокойствие, добытое на лёгком пункте, само по себе на тяжёлый не переходит; каждую ступень приходится проходить своими ногами.
Отдельная сложность - когда оценки скачут. Одна и та же ситуация тянет сегодня на тридцать, а послезавтра на семьдесят. Причина почти всегда в обстоятельствах, которые в список не попали: дома Вы один или кто-то рядом, утро это или ночь, выспались Вы или третьи сутки живёте на нервах. Разложите пункт на эти переменные - и вместо одного прыгающего задания получится три устойчивых, каждое со своим весом. Сами числа при этом остаются грубым компасом. Они помогают выбрать следующий шаг и заметить сдвиг за месяц, но на роль точного прибора не годятся, и гнаться за аккуратностью оценок смысла нет.
Разнобой к тому же идёт на пользу. Устойчивость, собранная в разных условиях - в чужой квартире, в дороге, в дурном настроении, - держится крепче той, что отработана в одной комнате по расписанию. Поэтому ближе к концу курса задания намеренно перемешивают.
Когда ситуацию нельзя разыграть: экспозиция в воображении
Часть страхов невозможно поставить на сцену. Если Вы боитесь ударить ножом собственного ребёнка, никакой реальной проверки тут быть не может. Если Вас мучает мысль, что кощунство, мелькнувшее в голове в храме, уже всё решило, - нет такого места, куда можно сходить и посмотреть, чем дело кончилось. Если подозреваете, что непоправимое уже случилось - сбили кого-то на дороге и не заметили, сказали в юности фразу, которая кому-то сломала жизнь, - реальность ответа не выдаст, сколько её ни расспрашивай. Для таких навязчивостей в экспозиции с предотвращением реакции (ЭПР, в англоязычных работах ERP) есть отдельный формат - имагинальная экспозиция, экспозиция в воображении.
Устроена она так. Вы записываете сценарий - от первого лица, в настоящем времени, с подробностями - и доводите его до конца. Сценарий не обрывается там, где становится по-настоящему страшно, он идёт дальше: до последствия, до лица человека, которому Вы это сделали, до приговора, до той жизни, которая потянется потом. Затем текст читается вслух или слушается в записи по кругу, изо дня в день, пока не перестанет быть страшным.
Возражение здесь возникает у каждого: разве это не то самое накручивание, которым я и так занимаюсь сутками? Разница есть, и заметна она изнутри. Тревожное прокручивание ходит по кругу и обрывается на развилке «а вдруг», после чего человек отправляется за гарантией - вспоминать детали, спорить с мыслью, доказывать себе, что он на такое не способен. Успокоение приходит на несколько минут, потом вопрос возвращается. Сценарий движется в одну сторону, доходит до конца и остаётся там, ничего не разрешая. Он не отвечает, случится ли это. Он даёт Вам побыть в ужасе достаточно долго, чтобы ужас выдохся сам.
Проверить себя можно по ощущению после. Стало легче оттого, что Вы «наконец убедились: такого произойти не может»? Значит, сценарий сработал как очередное разубеждение и лечебного действия не оказал. Хороший признак совсем другой - скука. Текст, который на десятом прослушивании вызывает зевоту, свою работу сделал. И часто оба формата идут вместе: сначала сценарий, а через неделю нож, которым Вы спокойно режете хлеб, пока ребёнок крутится рядом.
Пять способов сделать экспозицию бесполезной
Экспозиция редко проваливается целиком. Гораздо чаще она делается вроде бы правильно и не даёт результата, потому что рядом продолжает работать что-то, чего Вы за собой не замечаете. Вот пять самых частых причин.
Скрытый ритуал внутри самой экспозиции. Рука лежит на поручне, задание выполняется честно, а в голове тем временем идёт своя работа: «вирусы так не передаются», счёт до двадцати, короткая формула, мысленное отмывание ладони. Снаружи всё безупречно. Изнутри тревога снята привычным способом, и новый опыт не записался. Это самая частая причина, по которой недели старательной практики уходят впустую, и обнаружить её может только сам человек - никто со стороны мысленной нейтрализации не видит. Формы у такой подстраховки разные и почти все незаметные: пересчёт минут («ещё двадцать, и я дома»), самоуспокоение («это же просто мысль»), перебирание доводов, почему ничего не случится, напряжение мышц, отведённый взгляд, присутствие близкого как гарантия. При ментальном загрязнении такое внутреннее отмывание особенно легко пропустить: снаружи человек неподвижно сидит в кресле. Ловится всё это одним вопросом сразу после задания: что я делал, чтобы стало полегче? Честный ответ находится за полминуты, и стоит убрать найденную подстраховку, как то же самое задание оказывается настоящим.
Поиск заверений. Вопрос жене «посмотри, я нормально помыл?», четвёртый по счёту дерматолог, повторный анализ, ночное чтение форума в поисках человека с такими же симптомами. Заверение работает как ритуал, только чужими руками. Отличить его от нормального разговора несложно: после обычного обмена репликами вопрос закрывается, а после заверения возвращается через час в слегка изменённой формулировке. Следить стоит и за вопросами к терапевту - они тоже прекрасно превращаются в компульсию, если задавать их по десять раз в разных словах.
Безопасное сопровождение. Задание выполняется, но с оговоркой: антисептик в кармане, муж в соседней комнате, телефон в руке, таблетка в сумке, только днём, только на своей кухне. Формально Вы прошли ступень. Мозг делает вывод, который Вам совершенно не нужен: обошлось, потому что была подстраховка. Отказываться от всех подпорок в один день необязательно, но убирать их по одной - обязательно, иначе список закончится, а страх останется.
Экспозиция, сделанная один раз. Перетерпели, поставили галочку, вернулись к теме через две недели. За это время эффект успевает рассосаться, и следующий подход начинается почти с нуля. Решает частота: короткое задание каждый день полезнее героического подвига раз в декаду. К пройденным ступеням тоже полезно возвращаться время от времени, особенно к тем, которые давались тяжелее прочих.
Проверка «а тревога уже ушла?». Человек садится с секундомером и каждые три минуты сверяется с внутренним датчиком: упало? ещё нет? почему так медленно? Контроль возвращается через заднюю дверь, ожидание облегчения само становится ритуалом, и тревога честно держится, пока за ней наблюдают. Балл разумно поставить дважды - в начале и в конце. Всё остальное время лучше заняться делом: мыть посуду, работать, разговаривать с кем-то, продолжая при этом задание.
Ловятся все пятеро одинаково - записями. Достаточно двух строк после каждого задания: что именно Вы делали и что происходило в голове в первые минуты, когда тревога поднялась. Через неделю в этих строках проступает система, и обычно выясняется, что подстраховка была на месте всё это время, просто Вы считали её мелочью. Разбирать записи вместе с терапевтом быстрее, но и в одиночку они дают почти всё, что нужно.
Когда за экспозицию не берутся в одиночку
Самостоятельная работа по ЭПР возможна, и многим она удаётся. Но есть положения, в которых сначала нужен человек рядом.
Первое - тяжёлая депрессия. Экспозиция требует запаса сил: усилия сегодня ради результата через месяц, способности вытерпеть несколько неприятных часов, хоть какой-то надежды. При выраженной депрессии этого запаса нет, задания срываются одно за другим, и к навязчивостям добавляется ощущение собственной несостоятельности. Разумнее сначала вывести настроение на рабочий уровень, в том числе с помощью лекарств, и только потом браться за иерархию.
Второе - суицидальные мысли. Программа самопомощи здесь не подходит: начинать нужно с живого контакта с врачом, а экспозиция подождёт.
Третье - задания, в которых есть настоящий риск. В погоне за «честной» экспозицией человек иногда придумывает себе облизать поручень в метро или неделю не мыть руки перед едой. Смысл метода в том, чтобы жить с той же долей неопределённости, с какой живут все вокруг. Обычные люди моют руки после туалета, не глотают грязь с пола и переходят дорогу на зелёный; экспозиция здравую осторожность не отменяет и доказательств ценой здоровья не требует. Если задание такое, что человек без ОКР его точно не сделал бы, планка выбрана неверно - и это как раз тот момент, когда план стоит обсудить со специалистом.
В остальном метод устроен довольно скучно: список, один шаг за раз и готовность побыть в неприятном чуть дольше обычного. Скука здесь хороший знак.
Неделя экспозиций: как это выглядит в жизни
План на неделю пишется заранее - в воскресенье вечером, в спокойном состоянии. Причина простая: утром решение принимает уже не тот, кто его писал. К восьми, когда тревога поднялась, находится десяток разумных доводов отложить задание до лучшего дня. Написанный список этот спор снимает: решать остаётся не «делать ли», а «в котором часу».
Отдельного часа терапии в расписании обычно не появляется, и искать его незачем. Задания цепляют к тому, что и так происходит: выход из дома, дорога на работу, обед, укладывание ребёнка. Часть занимает минуту - тронуть ручку двери и не вытереть руку, отправить письмо не перечитывая, выйти, проверив замок один раз. Другим нужны полчаса и тишина, и таким лучше отвести конкретное время, иначе они переезжают на завтра.
Сколько брать пунктов - вопрос честности перед собой: столько, сколько Вы доведёте до конца при обычной своей неделе, с работой, детьми и недосыпом. Два задания, выполненных все семь дней, продвигают дальше, чем шесть, из которых сделано одно и осталось ощущение провала. Дни при этом срываются у всех, и правило на такой случай одно: план не переносится целиком, из него берётся самое мелкое. Потерян вечер, остаётся утро, и неделя не пропала из-за одного вычеркнутого пункта.
Срыв, откат и «начну с понедельника»
Рано или поздно случается одно из двух. Либо неделя проходит вовсе без заданий, и открывать список делается стыдно. Либо задание начато, тревога дошла до предела, и Вы вымыли руки на двадцатой минуте, не досидев. Через это проходят почти все, кто добирается до середины курса.
В работах о профилактике рецидива разводят короткое возвращение части симптомов и полный откат к прежнему состоянию. Первое бывает почти у каждого, а полным откатом становится через вывод, который человек делает следующим утром: ничего не вышло, я слабый, всё было впустую. Цепочка эта рвётся на выводе.
Возвращаются не с той ступени, где сорвались, и не с самого начала. Заново с нуля незачем: пройденное никуда не делось, а лишний месяц на лёгких пунктах только убеждает Вас, что Вы стали слабее. Лезть сразу обратно на девяносто баллов тоже не стоит. Спуститесь на ступень-другую вниз, сделайте два-три задания и вернитесь к прерванному.
Остаётся самая обаятельная из ловушек: начну с понедельника, вот станет поспокойнее. Спокойный период по расписанию не наступает, а ожидание приносит облегчение немедленно и оставляет всё на своих местах - ровно как избегание. Если отложить всё-таки решено, назовите день и запишите его; отложенное до даты и отложенное до подходящего настроения - совсем разные вещи.
Когда курс можно считать пройденным
Ориентир «пока тревога не исчезнет совсем» не годится: по нему курс не заканчивается никогда. Мы смотрим на три другие вещи.
Вы вернулись к тому, чего избегали. Вы снова ездите в метро, ходите в гости, остаётесь дома одни, берёте ребёнка на руки, готовите на общей кухне.
Ритуалы не диктуют распорядок. Утро начинается не с них, сборы занимают столько же времени, сколько у остальных, планы на день не подстраиваются под то, что придётся потом отмывать или перепроверять. Отдельные действия могут остаться, важно, кто кому подчиняется.
Сомнение переносится без проверки. Вопрос приходит, ответа не получает, и Вы продолжаете заниматься своим делом. Сами мысли при этом никуда не исчезают - они приходят и к людям без ОКР.
К этому полезно добавить цифру. По шкале Йеля-Брауна откликом на лечение принято считать снижение примерно на треть от исходного балла, а ремиссией - двенадцать баллов и ниже вместе с общей врачебной оценкой, что человек здоров или почти здоров. Разница между рубежами вполне практическая: закончившие курс в ремиссии удерживают достигнутое надёжнее тех, кто до неё немного не дошёл.
Две оговорки к этим числам, и обе важные. Порог отклика придуман для того, чтобы сравнивать методы в исследованиях, а не для того, чтобы делить Вашу жизнь на «помогло» и «не помогло»: снижение на четверть - это тоже движение, а не провал. И балл, посчитанный самостоятельно по онлайн-версии, не равен выставленному врачом: настоящий Y-BOCS - это интервью специалиста. Решение о том, что курс закончен, и тем более об отмене лекарств принимают вместе с врачом, а не по набранному числу.
Дальше задания не бросают разом, а разрежают: сначала через день, потом раз в неделю, потом по мере надобности. И пока всё хорошо, пишется план на случай ухудшения. Первая его часть - ранние признаки, названные конкретно: вернувшийся вопрос к жене, лишняя минута у крана, час на сборы вместо двадцати минут. Вторая - что при них делать: какие три задания достать из старого списка и на какой неделе имеет смысл прийти к специалисту на разовую встречу.
Курс заканчивается не тогда, когда уходит тревога. Он заканчивается тогда, когда Вы знаете, как с ней обходиться.
Где ещё применяют экспозицию, кроме ОКР
ОКР - область самая известная, но далеко не единственная. Общее везде одно: страх держится на избегании, а избегание не даёт ему обновиться.
Специфические фобии - высота, собаки, уколы, полёты - та область, с которой метод начинался. За много лет человек ни разу не досмотрел встречу со страхом до конца: он уходит на пике, и опыт записывается одинаково - спасло бегство. Экспозиция возвращает недостающую часть, и лечение бывает на удивление коротким.
Паническое расстройство. Источник страха находится внутри: пугает собственное тело - сердцебиение, нехватка воздуха, головокружение, дурнота. Поэтому экспозицию направляют внутрь, её так и называют - интероцептивной. Ощущения вызывают намеренно: минуту-другую дышат часто и глубоко, дышат через тонкую трубочку, крутятся на стуле - и остаются с тем, что получилось, ничего не поправляя. Задача в том, чтобы участившийся пульс перестал читаться как начало катастрофы. Первые такие упражнения делают вместе со специалистом, и не всем они подходят вовсе: при болезнях сердца и лёгких, астме, эпилепсии, нарушениях вестибулярного аппарата, недавнем сотрясении, при беременности и низком давлении сначала нужен разговор с врачом, а самостоятельные пробы по описанию из статьи здесь не годятся.
Социальная тревога держится на предсказании: скажу глупость - и это заметят. Проверить его мешают не только пропущенные встречи, но и присутствие вполсилы: говорить потише, заранее готовить фразы, держаться за телефон, уходить раньше всех. Это охранительные действия той же природы, что ритуалы при ОКР, и итог тот же: «пронесло, потому что я подстелил соломки». Экспозиция здесь в том, чтобы обойтись без привычных подпорок, а иногда и намеренно допустить ту самую оплошность: переспросить, уронить ложку, задать наивный вопрос при всех.
Посттравматическое расстройство. Здесь избегают воспоминания. Человек огораживает кусок собственной жизни: не думает, не рассказывает, обходит места и разговоры. Память от этого остаётся неупорядоченной - обрывками, которые вламываются без спроса. Экспозиция идёт двумя путями: рассказ о случившемся вслух, подробно и много раз, и постепенное возвращение в безопасные занятия, которые лишь напоминают о нём. По одной из версий, разрозненная память при этом упорядочивается в связную историю. Это отдельный протокол, который проводят с обученным специалистом, а не в одиночку по описанию; и он не единственный - при посттравматическом расстройстве наравне с ним рекомендуют когнитивную процессуальную терапию и ДПДГ.
Как выжать максимум из экспозиций и развить максимальную устойчивость к тревоге - смотрите в моём видео:
Самопроверка: оценить тяжесть симптомов ОКР до начала терапии и отслеживать прогресс по ходу экспозиции удобно по короткому валидированному — опросник FOCI.
Все свежие научные данные по лечению ОКР и тревожных расстройств - теперь в моём телеграм-канале!
Частые вопросы
У меня почти нет ритуалов, мучают только мысли. Что тут экспонировать?
Строго говоря, мишенью экспозиции всегда служит навязчивая мысль. Мытьё, проверки, счёт - это оболочка, а работа идёт с мыслью о заражении, о беде, о собственной вине. Поэтому отсутствие видимых ритуалов ничего принципиально не меняет: мишень остаётся прежней.
Смысл процедуры в том, чтобы на практике продемонстрировать себе, что важность мыслей сильно завышена и что на самом деле можно позволить себе думать о чём угодно безо всяких последствий. Выглядит это так: Вы намеренно вызываете у себя неприятную мысль несколько раз в течение дня (обычно восемь-десять) и остаётесь с ней, не пытаясь её разогнать.
Мысли о том, что Вы способны навредить своим детям или что однажды перестанете их любить, прорабатываются ровно так же, как любые другие контрастные навязчивости. Содержание пугает сильнее обычного, устройство у них общее.
А если я боюсь, что опасна сама мысль: сбудется, вернётся возмездием, кого-то проклянёт?
Здесь экспозиция работает тем же способом. Допуская эти мысли, Вы на практике доказываете себе, что Вы не Господь Бог и не способны силой мысли нанести кому-либо вред.
У таких навязчивостей есть удобное свойство: результат опыта видно почти сразу. Возьмите в порядке эксперимента человека, который Вам безразличен или неприятен, и как следует его прокляните. Потом повторите завтра. И проверьте, работают ли Ваши проклятья. Я и сам время от времени практикуюсь подобным образом и раз за разом прихожу к выводу, что мои мысли никому не вредят.
Опасение, что мысль вернётся к Вам возмездием, проверяется точно так же. Разница между «я боюсь, что это работает» и «мне больше не надо это выяснять» набирается только опытом, никакие уговоры её не дают.
Не станет ли хуже, если специально вызывать неприятные мысли? Вдруг страх сменится желанием?
Сравните два режима. Во время экспозиции Вы обращаетесь к пугающей мысли восемь-десять раз за день. Когда Вы пытаетесь её подавить, ум возвращается к ней десятки, а то и сотни раз - подавление и есть то самое бесконечное прокручивание, которого Вы боитесь.
Дальше: количество мыслей не влияет на силу желания. Это можно проверить на любом нейтральном предмете или действии - думайте о нём хоть весь день, тяги он не прибавит. Да и на свои желания мы вообще влиять не в силах: они возникают помимо нашей воли, и никакие самоубеждения их не меняют.
Наконец, от нежелательных поступков Вас удерживает вовсе не страх. Держат Ваши моральные правила, и ОКР на них не влияет никак. Возвращаться к этому доводу всякий раз, когда приходит мысль, не стоит: повторное самоуспокоение работает как ритуал.
Психотерапия у нас дело добровольное, так что выбирать метод, который Вас устраивает, или не проходить терапию вовсе - Ваше полное право.
Мои проверки касаются реально опасных вещей: утюг, ручной тормоз, замок. Здесь экспозиция тоже применима?
Да. В случае сомнений в правильности и полноте выполненных действий экспозицией становится сам уход с непроверенным сомнением, а количество проверок при этом постепенно снижают вплоть до полного отказа от них.
Стоит заметить одну особенность: угрожающими кажутся те триггеры, которые задевают актуальную для человека тему. У меня были десятки клиентов со страхом загрязнения, настолько озабоченных чистотой, что утюг, тормоз или замок они в принципе не рассматривали как источник опасности. Со стороны чужой страх всегда выглядит надуманным, а собственный - обоснованным.
Насчёт риска: многие мои клиенты довольно скоро приходят к осознанию того, что реальный ущерб от компульсий гораздо тяжелее, чем потенциальный ущерб от незапертой двери. Проверки забирают часы и силы каждый день и наверняка, а беда, которую они должны предотвратить, так и остаётся предположением.
При религиозном ОКР я вряд ли соглашусь по своей воле думать плохое о Боге. Значит, метод мне не подходит?
Тут вопрос персональных ценностей. В случае с религиозным ОКР приходится решить для себя, что важнее: свобода от болезни или чистота мыслей. Решение это Ваше, и принимать его за Вас никто не станет.
По устройству кощунственные мысли ничем не отличаются от прочих контрастных навязчивостей: они приходят непрошено и цепляют именно потому, что задевают самое дорогое. Ход терапии от их содержания не зависит.
Тяга подбирать и не выбрасывать вещи - это ОКР? И в чём тогда экспозиция, если предмета нет перед глазами?
Это называется хординг (hoarding), или патологическое накопительство. Такое состояние относится к спектру расстройств, связанных с ОКР.
Вы верно заметили, что без предмета в поле зрения нет и беспокойства. Поэтому встречу с ним устраивают намеренно. Экспозицией здесь становятся целенаправленные прогулки в местах, где есть предметы, которые хочется поднять: Вы ходите мимо них, не поддаваясь желанию взять их в руки.
Вторая половина работы идёт дома. Постепенное избавление от уже имеющихся ненужных вещей - тоже экспозиция.
Насколько экспозиция доказана? Не очередная ли это модная техника?
Экспозиция с предотвращением ритуалов (ЭПР, в англоязычных источниках ERP) - метод с доказанной эффективностью, и это не фигура речи. Она означает, что результат продемонстрирован клиническими исследованиями на сотнях пациентов, причём по строгим стандартам: с контрольной группой, которая получает другой вид психотерапии или плацебо, и с оценкой состояния независимыми экспертами в цифровых показателях.
Доказана и воспроизводимость: врачи и психологи в разных странах при соблюдении протокола лечения получают схожие результаты. А результаты таковы: у 80% пациентов, проходящих полный курс ЭПР, интенсивность симптомов снижается более чем в два раза. Для болезни, которая несколько десятилетий назад считалась не поддающейся лечению, это очень высокий показатель.
Сопоставимой эффективностью в отношении ОКР обладают лишь антидепрессанты из группы СИОЗС.
Можно ли освоить метод самостоятельно, по статьям и видео?
Я никому не советую выполнять экспозицию самостоятельно - по крайней мере без предварительной демонстрации терапевтом. Здесь я лишь вкратце описываю содержание терапевтических сессий.
Статья даёт представление о том, как метод устроен, но она не заменяет разбора Вашего собственного набора навязчивостей: от него зависит и порядок заданий, и скорость, с которой к ним стоит подступаться.
Иногда человек нащупывает этот путь сам - такие истории есть и в комментариях под этой статьёй. Так бывает, но строить на подобном исходе план лечения я бы не стал.
Не согласен с методом экспозиции в корне.Опасно советовать такое людям.А писать , что это единственный метод излечения-это глупый максимализм и непрофессионализм. Вы как врач должны понимать.Существуют разные формы ОКР и этот метод не всем подходит.
Алекс, благодарю за комментарий.
Экспозиция — это единственный психологический метод с ДОКАЗАННОЙ эффективностью. Это означает, что он не просто кому-то помог или помогает в теории или нравится лично мне. Это означает, что его эффективность продемонстрирована клиническими исследованиями на сотнях пациентов. Причем эти исследования проводятся по строгим стандартам: обязательно присутствует контрольная группа, получающая другой вид психотерапии (или плацебо), а оценка состояния пациентов осуществляется независимыми экспертами в цифровых показателях. Также для метода экспозиции доказан факт воспроизводимости, т.е. метод работает не только в конкретном исследовании у конкретного врача — напротив, врачи и психологи в разных странах при соблюдении протокола лечения получают схожие результаты. А результаты таковы: у 80% из пациентов, которые проходят полный курс ЭПР, интенсивность симптомов снижается более чем в 2 раза. Для болезни, которая несколько десятилетий назад считалась не поддающейся лечению, это очень высокий показатель. Такой же эффективностью по отношению к ОКР обладают лишь антидепрессанты из группы СИОЗС.
С результатами метаанализов этих исследований Вы можете ознакомиться по ссылкам: Раз, два, три.
Если у Вас есть данные, которые подтверждают эффективность других психотерапевтических техник — буду рад с ними ознакомиться.
Кстати прошу заметить, что я никому не советую выполнять экспозицию самостоятельно (по крайней мере без предварительной демонстрации терапевтом), я всего лишь вкратце описываю здесь содержание терапевтических сессий.
Алекс, вы пишете вредный, деструктивный комментарий. В этой статье, расписан один метод «экспозиция». Поможет ли метод конкретному клиенту, поможет ли всем клиентам, сколько видов ОКР существует — вопросы мимо и принципиально не снижают ценность описания метода «экспозиция». Дилетант, с желанием всеобщего контроля — вы, а не автор.
Возможно в предыдущем комментарии я немного вспылил,прошу прощения.Но этот метод мне очень не нравится.Просто я боюсь что постоянно прокручивая неприятные мысли в голове страх уйдет и заменится на желание и будет только хуже.Я недавно выписался из Психоневрологического Института и сейчас принимаю Кветиапин и Ламотриджин.Мне поставили диагноз:обсессивно-компульсивный синдром.Я думаю что метод экспозиции все только усугубит.
я боюсь что постоянно прокручивая неприятные мысли в голове страх уйдет и заменится на желание и будет только хуже
Алекс, тут у меня есть несколько контраргументов:
1) Когда мы делаем экспозицию, мы целенаправленно вызываем неприятные мысли несколько (8-10) раз в течение дня. Когда Вы пытается подавить неприятные мысли, Вы заставляете свой ум возвращаться к ним десятки или сотни раз за день.
2) Количество мыслей не влияет на силу желания. Можете проверить это на любом нейтральном объекте или действии.
3) Мы вообще не в силах влиять на наши желания. Они возникают помимо нашей воли, и никакие самоубеждения не могут на них повлиять.
4) Не страх удерживает Вас от нежелательных действий, Ваши моральные правила, на которые ОКР повлиять ни как не может.
Я думаю что метод экспозиции все только усугубит.
Поскольку психотерапевтическая помощь в нашей стране осуществляется почти исключительно на коммерческой добровольной основе, Вы имеете полное право выбирать тот метод лечения, который Вас удовлетворяет (или не проходить психотерапию вообще).
Мне помог только этот метод. Название его я нашла только сейчас. Лежала в клинике, пила нейролептики и антидепрессанты, иногда давали что-то ещё, плохо помню, было в 12 году. Ничего не помогало, становилось только хуже. Потом опустились руки и я будто стала сама себе давать пинки: ты взрослый человек, никто не поможет, кроме тебя самой. И просто стала лезть в грязь специально. Специально не протирать пыль (как оказалось, ее и не было, не может она появиться за пару часов) несколько дней, специально не проверять по второму разу запертую дверь. Да, страшно сначала. Но потом приходит понимание того, что одной проверки достаточно и ничего плохого не произойдёт. Сама работала с собой. Но мне такого способа не предлагали, как-то сама дошла. Мазохизм фактически, через который полностью вылечилась. Иногда приходят во время стресса навязчивые мысли, но достаточно представить самое страшное — и оказывается, что в этом ничего ужасного нет.
Браво!
Здравствуйте! У меня к вам следующие вопросы:
1. Можно ли полностью на 100 % излечиться от ОКР?
2. Я заметил, что у меня снизилась способность к обучению, по причине ухудшения памяти и концентрации внимания. Например, не могу прочитать до конца книгу, а если прочту как-нибудь, то ничего не толком не помню и быстро всё забывают. Связано ли это как-то с ОКР?
3. Помогает ли больным ОКР гипнотерапия, и что вы о ней думаете?
1. Я полагаю, что на 100% невозможно излечиться ни от одной хронической болезни. Но процентов на 90-95 устранить симптомы ОКР абсолютно реально и этим вернуть себя к нормальной жизни. При этом, как я уже писал выше, потребность в стопроцентном излечении, так же как и потребность выполнять другие задачи на 100% именуется ПЕРФЕКЦИОНИЗМОМ и только лишь поддерживает ОКР.
2. Вполне логично, что концентрация внимания и, соответственно, способность к запоминанию снижается. Это происходит, во-первых, потому что Вас заставляют отвлекаться от текста тревога и вторгающиеся мысли, а во-вторых, потому что депрессия, часто сопровождающая ОКР, также снижает концентрацию внимания.
3. Не исключаю, что гипнотерапия может оказывать на некоторых пациентов положительный эффект, однако я не встречал данных об эффективности её в отношении ОКР. И на международных конгрессах по ОКР гипнотерапию никогда не упоминают.
Спасибо Дмитрий. Особенно мне понравилась глава «Что дает Экспозиция?» У меня действенный опыт по оккультизму, и я согласен с Вами. Мне также приятно, что этот метод перекликается с методом Дж. Келли о работе над изменениями конструктов. Но, хотя я не профессионал, думаю: обязательно надо учитывать индивидуальный опыт и интерпретации этого опыта у пациента. То есть идти надо от малых побед к большим. Что собственно и звучит в вашем ознакомлении. Спасибо Вам.
Спасибо вам за статью. Все стало достаточно понятно про метод. Но остался у меня вопрос.
Данный метод легко применять, когда причины окр не представляют опасности, к примеру, грязь. А, вот, что делать, если человек переживает и препроверяет опасные причины: не поставил машину на ручной тормоз, не выключил утюг, не закрыл квартиру? Ведь в случае получения ущерба психологическая проблема у человека может толтко ухудшиться. Применима ли в подобных ситуациях методика экспозиции, и, если, да, то как?
Александр, Вам как человеку, не страдающему от страха загрязнения, видится, что грязь не представляет опасности и что экспозицию к загрязнению проводить легко. Уверен, что множество людей с Вами не согласится 😉
Это укладывается в логику ОКР: угрожающими кажутся те триггеры, которые задевают актуальную в данный период жизни тему. У меня были десятки пациентов со страхом загрязнения/заражения, и многие из них были настолько озабочены чистотой, что в принципе не рассматривали утюг/тормоз/замок в качестве потенциального источника опасности.
Что же касается сомнений в правильности/полноте выполненных действий, то тут экспозиция заключается в постепенном снижении количества проверок вплоть до полного отказа от них.
> в случае получения ущерба психологическая проблема у человека может толтко ухудшиться
Это зависит от того, на какой стадии терапии находится человек. Многие наши клиенты довольно скоро приходят к осознанию того, что реальный ущерб от компульсий гораздо тяжелее, чем потенциальный ущерб от незапертой двери.
Сама суть метода проста, ясна и действенна: не сопротивляться мыслям а наоборот усугубить их до крайности чтобы понять все абсурдность тревоги. Но вот правила типа сколько раз мыть руки сколько проверять и т.д. это уже долбоебизм попахивавающий еще большей невротизацией.
Да ! Действительно все правильно написано ! Я со всем согласен ! Ребята , еще можно посмотреть Али Греймонд , тоже все правильно рассказывает , на Ютуб ,
Извиняюсь за рекламу , но Я знаю как нам невротикам сложно , надеюсь на понимание
Спасибо большое за метод!
А что делать, если паника и тревожность сопровождается тошнотой. Начинается паника, что нужно поесть, а тебя начинает жутко тошнить и спазмы желудка начинаются
Тошнота и рвотные позывы — это типичные проявления страха. В панической атаке организм плохо справляется с функцией пищеварения, поэтому еду наверное следует откладывать на попозже
Спасибо большое ,может быть ,поможет!
Этот метод не всегда возможно использовать. Например при религиозном ОКР когда человеку мешают оскорбительные мысли про бога или боязнь совершить грех и попасть в ад и т.д. Потому что больной(если можно так сказать) вряд ли согласится думать про бога плохое по собственной воле.
Тут вопрос персональных ценностей. В случае с религиозным ОКР приходиться решить для себя вопрос, что важнее: свобода от болезни или чистота мыслей.
Добрый день. А как применять метод экспозиции если навязчивые мысли связаны с детьми. Что я могу с ними что то плохое сделать или перестанут их любить.
Ровно так же, как и к любым другим контрастным мыслям
Здравствуйте, у меня множество ритуалов, + появляются новые. Не могу читать книги, перечитываю одно и тоже слово или предложения много раз,будучи неверующим проговариваю множество раз религиозные фразы, даже при питье воды начинается счет глотков на хороших и нехорошие числа…
Мучался 2 года от панических атак и навязчивых мыслей, постоянно перепроверял всё в доме, куча страхов и полное отсутствие нормальной жизни. Это все продолжалось, пока я не наткнулся на видео Павла Федоренко на ютубе. После этого моя жизнь разделилась на до и после. Я прошел его курс и начал работать над собой, ко мне вернулась радость наступившего дня, ушли дурацкие мысли и тревога. Всем советую, друзья. Будьте здоровы!
Добрый день. А если ОКР связан с мыслями о том, что человек своими мыслями может проклинать. Это же не как нельзя объяснить существует такое или нет. Как в таком случае работает экспозиция?
Можно в порядке эксперимента проклинать людей, которые Вам безразличны или неприятны — и проверять, работают ли Ваши проклятья. Я, например, регулярно практикуюсь на Путине: к сожалению, раз за разом прихожу к выводу, что мои мысли ему никак не вредят.
Путин не показатель: у него мощная магическая поддержка 🙂 Да и его самого, вероятно, нет в природе — одни дубли. Лучше практиковаться на более реальном ком-то.
Здравствуйте, совсем недавно, примерно 3 недели назад, у меня была паническая атака, а теперь начали мучать мысли о том, что я могу порезать или убить своих близких, особенно детей, но все равно беру в руки нож, чтобы приготовить блюдо, при этом страх усиливается, понимаю, что никогда не сделаю своим родным абсолютно ничего плохого, но страх не отпускает, он живёт со мной изо дня в день. Я уже и молился и ходил к терапевту, правда я не сказал, что у меня есть такие мысли, может поэтому она выписала фенибут, а не что-то другое. Не знаю что делать, помогите советом
Добрый день! Не желание выкидывать ненужные вещи, а также наоборот, находить, поднимать забытые или выброшенные предметы, можно отнести к ОКР? В данном случае в чем заключается экспозиция, ведь если предметов в поле зрения нет, то и беспокойства нет?!
Да, это называется Хординг (hoarding) или патологическое накопительство. Такое состояние относится к спектру расстройств, связанных с ОКР. Экспозицией в данном случае могут стать целенаправленные прогулки в местах, где есть предметы, которые хочется поднять. Можно ходить мимо них, не поддаваясь желанию взять их в руки. Также экспозицией будет постепенное избавление от уже имеющихся ненужных вещей дома.
А как этот метод работает , если человека мучают навязчивые мысли с пожеланиями ужасными в сторону другиэ людей? Например, «так ему и надо» когда человеку плохо либо просто мысли с пожеланием смерти и прочих гадостей. Если с действиями понятно, то как быть с мыслями подобного рода ? как при помощи экспозиции их проработать? ведь присутсвует страх что мысль может сбыться или вернуться ко мне как возмездие.
По большому счету экспозиции всегда осуществляется в отношении мыслей, а не действий. Суть метода в том, чтобы на практике продемонстрировать себе, что важность мыслей слишком завышена и что на самом деле можно позволить себе думать о чём угодно безо всяких последствий. В отношении «пожеланий» всё ровно то же самое: допуская эти мысли, Вы на практике доказываете себе, что Вы не Господь Бог и не способны силой мысли нанести кому-либо вред.
Здравствуйте! Подскажите, если по симптомам все указывает на окр, можно ли принимать таблетки, чтобы снизить тревогу, без сеанса с врачом? Какие нужны дозировки, чтобы не было привыкания и как долго принимать ( чтобы временно облегчить состояние и поработать над собой)?
Просто не очень понятно, почему такое множество препаратов и всем назначают разные. От чего это зависит? Нужно ли сдавать анализы дополнительно?
Спасибо вам за ваш труд и помощь!
Я как врач не могу ответить, что можно принимать препараты самостоятельно — это было бы просто не этично)
Дозировки прописаны на странице Антидепрессанты при ОКР
Продолжительность приема — не менее полугода (лучше дольше).
Насчет выбора конкретного СИОЗС: по сути препарат назначается произвольно (любой из шести) и далее его доза наращивается, если он переносится хорошо, или меняется на другой, если переносится плохо.
Я впервые узнала об экспозициях из книг испанского психотерапевта Рафаэля Сантандреу. Эта статья, как и другие аналогичные источники, очень помогла мне в переводе его книг, в которых, в свою очередь подробно описана суть метода и техника применения. Рафаэль утверждает, что метод проверенный, эффективность доказана. Я очень рада, что в рунете тоже есть информация о нем — это действительно мощная вещь, вопрос только в том, выдержит ли человек, готов ли он нп такое.