Описанная в этой статье тактика лекарственного лечения ОКР основана на руководстве Британского министерства здравоохранения — NICE Guidance (https://www.nice.org.uk/Guidance/CG31). Это стандартизированный протокол, выведенный из результатов нескольких сотен клинических исследований. Каждый пункт этого протокола составлен с соответствии с принципами доказательной медицины, то есть базируется на совокупности научных фактов, а не на мнениях отдельно взятых авторитетов.
Алгоритм лечения представляет собой последовательность этапов — так называемые «линии терапии» — когда следующий этап применяется только в случае неэффективности предыдущего. Стоит особо отметить, что до начала фармакологического лечения всем пациентам предлагается пройти краткосрочный курс КБТ.

ПЕРВАЯ ЛИНИЯ

Первой линией терапии при легком нарушении повседневного функционирования является краткосрочная психотерапия (10 часов), включающая экспозицию и предотвращение ритуалов (ЭПР).

При средней степени выраженности ОКР и при недостаточном эффекте от краткосрочной психотерапии, пациенту предлагается либо более продолжительный курс когнитивной психотерапии (включающей экспозицию), либо курс СИОЗС антидепрессантов.

При тяжелом течении ОКР назначается комбинация когнитивно-поведенческой психотерапии и СИОЗС антидепрессанта.

Примечания

  • При отсутствии поведенческих (физических) ритуалов предписывается КБТ с экспозицией к неприятным мыслям и предотвращением ментальных компульсий.
  • Если в выполнение компульсий вовлечены члены семьи, то рекомендуется их участие в тренинге экспозиции.
  • Пациентам, отказывающимся от ЭПР может быть предложена специализированная сугубо когнитивная психотерапия.
Клиенты, желающие получить психотерапию, отличную от КБТ — гипноз, гештальт, транзактный анализ, супружескую терапию, — должны быть проинформированы о том, что не существует убедительных доказательств эффективности перечисленных методов.

Следует отметить, что при навязчивостях эффективные дозировки антидепрессантов выше, чем дозы применяемые при депрессии. Это связано с тем, что у СИОЗС есть особый антиобсессивный эффект, раскрывающийся на максимальных или субмаксимальных дозах. С этим связаны две особенности применения данной группы препаратов. Во-первых, антидепрессанты имеют накопительный эффект: то есть их действие развивается в течение 2-4 недель от начала приёма. Во-вторых, наращивание суточной дозы — от начальной до антиобсессивной — производится постепенно и занимает несколько недель. Ввиду этого, желаемый эффект от препаратов наступает обычно не раньше, чем через месяц от начала приёма. Судя по моим наблюдениям, психиатры часто не предупреждают пациентов об этих особенностях антидепрессантов, что приводит преждевременному отказу от лечения и ошибочному мнению о неэффективности данной группы препаратов.

Антидепрессанты, применяемые для лечения ОКР

Препарат Торговые названия Дозировки при депрессии Дозировки при ОКР
Сертралин         Золофт, Стимулотон, Асентра, Серената, Алевал     50-150 мг/сутки

 150-250 

мг/сутки

Флувоксамин        Феварин  50-100 мг/сутки

 150-300 

мг/сутки

Эсциталопрам                     Ципралекс, Элицея, Ленуксин, Селектра  10-20 мг/сутки

 10-20 

мг/сутки

Циталопрам       Ципрамил, Цитол, Сиозам, Опра  20-40 мг/сутки

 40-60 

мг/сутки

Флуоксетин     Прозак, Флуоксетин, Ланнахер, Апо-Флуоксетин, Депрекс, Профлузак  20-40 мг/сутки

 40-80 

мг/сутки

Пароксетин                   Паксил, Рексетин, Адепресс, Плизил  20 мг/сутки

 40-60 

мг/сутки

Наиболее частыми побочными эффектами СИОЗС являются головокружение, сонливость, тошнота, усиление тревоги в первые недели лечения. Если антидепрессант оказывается эффективным, то его приём следует продолжать не менее 12 месяцев.

ВТОРАЯ ЛИНИЯ

В случае неэффективности СИОЗС (а отсутствие эффекта можно констатировать при как минимум 8-недельном приёме препарата в рекомендованной дозировке), переходят к назначению кломипрамина. Кломипрамин (анафранил) в дозе 75-300 мг в сутки является «золотым стандартом» лечения навязчивостей и применяется при ОКР уже около 40 лет. Его сила антиобсессивного эффекта максимальна по сравнению с любыми другими фармпрепаратами, однако при этом более выражены (и практически неизбежны) побочные эффекты: сухость во рту, запоры, затруднения при мочеиспускании, учащенное сердцебиение, нарушение аккомодации. Именно в связи с этим анафранил отодвинут на вторую линию более современными антидепрессантами.

ТРЕТЬЯ ЛИНИЯ

При отсутствии эффекта или недостаточном эффекте от кломипрамина предпринимаются следующие шаги:

  • Продолжение когнитивно-поведенческой терапии
  • Усиление действия СИОЗС с помощью другого серотонинэргического препарата (тразодон, миртазапин, L-триптофан, буспирон) или антипсихотика (кветиапин, оланзапин)
  • Комбинирование кломипрамина и циталопрама

При этом Британский Минздрав считает необоснованным применения следующих препаратов:

  • трициклические антидепрессанты (кроме кломипрамина)
  • селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): велаксин (венлафаксин), симбалта (дулоксетин)
  • ингибиторы моноаминоксидазы (иМАО): аурорикс (моклобенид), пиразидол
  • транквилизаторы (феназепам, реланиум, клоназепам) — за исключением короткого (не более 2-3 недель) курса в начале применения СИОЗС для нейтрализации возможного временного усиления тревоги

Отмечу, что данная статья носит исключительно ознакомительный характер и не является инструкцией по самостоятельному назначению препаратов. Я написал ее для того чтобы Вы могли проверить назначаемое Вам лечение на соответствие европейским стандартам. Если Ваш врач не придерживается описанной выше последовательности, то я бы настоятельно рекомендовал найти психиатра, придерживающегося принципам доказательной медицины.

комментариев 26
  1. Здравствуйте Дмитрий, болею ОКР связанный с контрастными навязчивостями, целый год принимал Велаксин, является ли он эффективным при ОКР?

    • Венлафаксин относится к антидепрессантам из группы СИОЗСН, которые действуют на обсессии, однако обычно чуть менее эффективны, чем СИОЗС.

  2. Дмитрий, правда ли что антидепрессанты негативно влияют на потенцию? Не хотелось бы испытывать столь неприятный побочный эффект.

    • Да, к сожалению, СИОЗС во время приема нередко вызывают снижение либидо, эрекции и удлинение времени наступления оргазма. Это один из самых неприятных побочных эффектов этой группы препаратов. Иногда удается сгладить этот эффект добавлением Триттико — антидепрессанта из другой группы, он усиливает эрекцию.

  3. Добрый вечер. Селектра сколько времени может приниматься ? Пью пол тора года.Год 10 мг, пол года 20 мг. Невроз с чем то. Врач настаивает на Кветиапине, вечером . Сперва 25 мг, через две недели 50 мг. Два дня вечером принимала 25 мг и двое суток, сонная и как туплю, что мне совсем не надо. Врач настаивает, дозу ещё уменьшить, но пить. Сплю я хорошо. И главное то, что я многодетная мать и за рулём. Посоветуйте, что делать. Заранее спасибо

    • Селектру можно принимать столько, сколько потребуется (можно и пожизненно). Думаю, что неплохо было бы попросить врача объяснить Вам, с какой целью он рекомендует кветиапин. Обычно в таких дозах он назначается в качестве снотворного. Если же это для усиления противотревожного эффекта, то имеет смысл обсудить с врачом какие-то другие варианты вместо антипсихотика.

  4. Дмитрий, добрый день, мой парень уже 6 недель принимает сертралин, очень долгое время был на дозировке 50 мг случилось сильное обострение и 6 недель на дозировке 200 мг легче стало, но теперь никуда не может ехать и выезжать за пределы района, что посоветуете сделать? Стоит ли ещё подождать или уже легче не будет?

    • Позднее, чем через 6 недель приема максимальной дозы ждать большего эффекта уже не стоит. Далее следует либо усиливать фармакотерапию, либо добавлять КБТ.

  5. Какой препарат эффективнее при ОКР у подростка 15лет Анафранил или Феварин? Анафранил принимаем 4мес, врач говорит нужно менять на Феварин, чтобы не было привыкания. Но, почитав о нем отзывы в инете, я побаиваюсь.

    • Вопрос непростой. Это зависит от индивидуальной переносимости каждого из препаратов. Анафранил скорее более эффективен, но высокие дозы, на которых он будет действовать в отношении навязчивостей, переносятся обычно хуже, чем таковые у феварина. Привыкания к антидепрессантам не возникает, наверное врач имел в виду что-то другое. Насчет феварина не переживайте — СИОЗС самая безопасная группа из всех назначаемых в психиатрии препаратов.

  6. Добрый день Дмитрий. Около года по рекомендации врача принимал Ципралекс от ОКР ( в легкой форме, но есть физические ритуалы, которые причиняют неудобства). По истечении года, препарат перестал действовать, и вырабатывалось резистентность организма на препарат. Сейчас уже около 2 месяцев не принимаю, но довольно тяжело без поддержки.
    Подскажите пожалуйста лучший аналог Ципралекса и рекомендуемую дозировку от ОКР.
    Заранее благодарю.

  7. Добрый вечер! Чем лечить деперсонализацию-дереализацию плюс ОКР с навячивостями? Спасибо!

    • Здравствуйте. Есть ограниченные данные о том, что в отношении такого сочетания синдромов может быть эффективна комбинация сертралин+ламотриджин. Можете обратиться за назначением в клинику, где я работаю, к любому психиатру: http://www.mhcenter.ru

  8. Здравствуйте. В подростковом периоде был поставлен диагноз невроз навязчивостей. Иногда при утомлениях или переживаниях заболевание обостряется. Проявляется в легкой подавленности настроения и бессоннице. Пью по пол таюлетки эсцитолопрама в день. Симптомы уходят. Можно ли пить лекарство в подобной дозировке всю жизнь для постоянной коррекции?

    • Да, антидепрессанты из группы СИОЗС можно применять десятилетиями, что если нежелательные эффекты отсутствуют или не снижают качества жизни. При этом следует хотя бы раз в год сдавать основные анализы (крови и мочи, биохимический анализ крови) — и при наличии отклонений в них, консультироваться с психиатром или терапевтом.

  9. Подскажите пожалуйста, сыну 17 лет, летом стартовали навязчивости (на фоне страсса, ритуалы) Стресс ушел, ритуалы нет. Обратились к психиатру, прописал феварин 100+тритико (на ночь, тритона добавил тк была бессонница сильная). Утром пьет абилифай. Все вроде ничего, но спустя 9 недель навязчивости иногда появляются и состояние немного депрессивное. Доктор сыну выписал еще один антидепрессант — анафранил 50 (начинаем с 25) Потому что попробовали с утра добавить 50 феварина — сын спит на ходу весь день. Насколько оправдано такое сочетание?? Фактически 3 вида антидепрессанта пить сразу… Это все сочетается?? Спасибо заранее за ответ

    • Определенная логика в этой схеме есть — усиление серотонинергического эффекта за счёт взаимного усиления действия нескольких сходных препаратов. Однако тактика довольно рискованная: при сочетании трициклических антидепрессантов с СИОЗС возникает вероятность развития серотонинового синдрома.

  10. Здравствуйте! У меня ОКР. Раньше я принимала велаксин, который так и не помог избавиться от навязчивостей. Сейчас перешла на клофранил. Уже месяц плохо себя чувствую: депрессия, навязчивые мысли не уменьшаются, подавленность. Мне сказали, что это из-за смены антидепрессанта, еще и в сезон обострения. Сейчас буду принимать 6 таблеток в день. Не стоит отчаиваться, что препарат поможет? Также начала заниматься с психологом.

    • Здравствуйте. Первые два месяца совершенно не показательны: возможно множество неприятных эффектов. Это надо просто переждать. И дозировка, работающая против навязчивостей обычно больше 150мг, то есть шести таблеток. Поэтому наращивайте дозу в соответствии с назначением врача — и всё будет хорошо.

  11. Скажите пожалуйста,три дня назад выпили полстакана настоя зверобоя,пакетик на стакан,когда после этого можно начать приём сертралин при окр

    • Период полувыведения препаратов зверобоя — 37 часов. Соответственно можно ожидать, что через 3-4 суток в крови не останется значимого его содержания.

  12. Здраствуйте.дочь 15 лет.окр,па.принимает уже год феварин 200мг и этаперозин 8 мг в сутки.окр осталось процентов 30,па вообще ушли.стала жаловаться на сонливость по утрам и тошноту днем.что можно сокращать по дозировке и сколько принимать утром,а сколько на ночь?

    • Сонливость и тошнота могут быть не связаны с приёмом препаратов. То есть это в целом характерные побочные явления от антидепрессантов и антипсихотиков, но они проявляются в первые недели приёма и уходят чаще всего на второй месяц. То, что эти ощущения возникли спустя год, говорит о том, что может воздействовать какой-то дополнительный фактор.
      Задумываться об отмене препаратов при ОКР можно только после того как пройден полноценный курс психотерапии с экспозицией и есть хорошо усвоенный навык воздержания от компульсий.

  13. Здравствуйте! Скажите, а можно ли при ОКР средней степени выраженности применять сочетание флуоксетина в дозе 20-40 мг и тразодона в дозе 200 мг на ночь (в связи с желанием прекратить прием феназепама для устранения нарушений сна). пасибо!

    • Добавление тразодона к СИОЗС является обоснованной практикой с целью усиления серотонинергического антиобсессивного эффекта. Вторичной выгодой тут будет также снижение негативного влияния СИОЗС (и в особенности флуоксетина) на эрекцию, а также положительное действие на бессонницу. Однако следует учитывать, что сочетание любых антидепрессантов несет в себе значительный риск серотонинового синдрома (можно сказать серотониновой передозировки) — потенциально летального состояния. Типичными его симптомами являются повышение температуры, мышечная ригидность с тремором, диарея, рвота. Для минимизации этого риска тразодон к СИОЗС добавляется плавно, не быстрее чем +50 мг в неделю.

Добавить комментарий