Лекарственное лечение ОКР
Что нужно знать о препаратах, прежде чем начинать их принимать
Первое, что стоит сказать о лекарствах при ОКР: они работают. У значительной части людей медикаменты существенно ослабляют навязчивые мысли и снижают потребность в ритуалах, и за десятилетия клинических исследований этот факт подтверждён с такой степенью надёжности, которая в медицине встречается далеко не всегда. Но работают они иначе, чем думает большинство людей, впервые столкнувшихся с диагнозом: они не выключают навязчивости как свет, не «исправляют химический дисбаланс» (это давно устаревшее упрощение, которое, к сожалению, до сих пор кочует по популярным статьям) и не избавляют от необходимости менять собственное поведение. Они снижают громкость. Навязчивая мысль, которая раньше кричала, начинает бормотать; тревога, которая раньше парализовала, превращается в дискомфорт, с которым уже можно иметь дело. И вот в этом зазоре между параличом и дискомфортом открывается пространство для терапии, для обучения, для жизни.
Стоит особо отметить, что все крупные международные руководства - и британское NICE, и американское APA - в один голос рекомендуют перед началом фармакологического лечения (или параллельно с ним) пройти курс когнитивно-поведенческой терапии, включающей экспозицию и предотвращение ритуалов. При тяжёлом течении ОКР назначается комбинация КПТ и лекарств. Медикаменты и психотерапия прекрасно дополняют друг друга: лекарства снижают интенсивность навязчивостей, что позволяет человеку более эффективно участвовать в экспозиционной работе; экспозиция, в свою очередь, формирует новые навыки совладания с тревогой, которые остаются с человеком и после отмены препаратов.
Описанная ниже тактика лечения основана на руководстве NICE и рекомендациях APA - двух наиболее авторитетных клинических протоколов в мире, каждый пункт которых выведен из совокупности сотен рандомизированных контролируемых исследований. Но я буду дополнять эти протоколы тем, чему за годы работы с пациентами с ОКР научил меня собственный клинический опыт, - тем, что в учебниках обычно не пишут.
Алгоритм лечения представляет собой последовательность этапов - так называемые «линии терапии», когда следующий этап применяется только в случае неэффективности предыдущего.
СИОЗС
Первым лекарственным назначением при ОКР всегда - и я хочу подчеркнуть это слово: всегда - должен быть антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Это положение настолько фундаментально, что его можно считать одним из немногих бесспорных фактов во всей психофармакологии.
Поэтому если врач-психиатр поставил вам диагноз ОКР и при этом предлагает начать лечение с чего-то другого - с транквилизатора, нейролептика, ноотропа или сразу с комбинации нескольких препаратов, - я рекомендую обратиться за вторым мнением к другому специалисту, знакомому с актуальными международными стандартами.
| Препарат | Доза при депрессии | Доза при ОКР |
|---|---|---|
| Сертралин | 50-100 мг | 150-200 мг |
| Флувоксамин | 50-150 мг | 200-300 мг |
| Пароксетин | 20 мг | 40-60 мг |
| Флуоксетин | 20 мг | 40-80 мг |
| Эсциталопрам | 10 мг | 20 мг |
| Циталопрам | 20 мг | 40 мг |
Почему дозы при ОКР выше, чем при депрессии
Одна из вещей, которую полезно знать заранее: при ОКР СИОЗС обычно назначаются в более высоких дозах, чем при лечении депрессии или панических атак. Если при депрессии сертралин нередко работает уже на 50-100 мг, то при навязчивостях нужную «громкость» удаётся найти, как правило, на 150-200 мг. Если при панических атаках пароксетин часто эффективен на 20 мг, то при ОКР почти всегда приходится поднимать до 40-60 мг. Это не означает, что ваш случай тяжелее; это означает, что механизм, через который серотонин влияет на навязчивости, требует более высокой насыщенности рецепторов. Понимание этого факта важно по двум причинам: во-первых, не стоит разочаровываться в препарате, если на стартовой дозе он «ничего не делает» (он и не должен, вы ещё не дошли до рабочей дозировки); во-вторых, не нужно бояться высоких доз, потому что они в данном случае являются нормой.
Именно здесь кроется одна из самых распространённых ошибок в лечении ОКР, которую я наблюдаю постоянно, и о которой стоит рассказать подробнее.
Когда доза слишком мала
Ко мне обратилась женщина тридцати с небольшим лет, которая около полутора лет лечилась у невролога от «тревожного расстройства». Невролог назначил ей эсциталопрам в дозе 10 мг, и на этой дозе пациентка оставалась всё время. Общая тревога и сниженное настроение, с которыми она пришла к неврологу, действительно несколько уменьшились, и врач расценивал это как достаточный эффект. Но навязчивые мысли (в её случае это были постоянные мучительные сомнения, правильно ли она закрыла дверь, выключила ли плиту, не оставила ли утюг) оставались практически в той же интенсивности, что и до начала лечения. Женщина решила, что «антидепрессанты от этого не помогают», и что навязчивости - это просто её характер, с которым придётся смириться.
Когда мы разобрали ситуацию, ответ оказался очень простым: десять миллиграмм эсциталопрама - это хорошая доза для лечения тревоги и депрессии, но для ОКР её практически никогда не хватает. Я увеличил дозу до 20 мг, и через восемь недель навязчивые мысли ослабели настолько, что пациентка впервые за годы смогла выходить из дома, не возвращаясь для перепроверки по три-четыре раза. Полтора года она принимала неэффективную дозу, полтора года считала, что лекарство бессильно, - и всё это время достаточно было просто поднять дозу вдвое.
Какой СИОЗС выбрать
Принципиальной разницы в эффективности между шестью СИОЗС при ОКР исследования не обнаружили. Все шесть действуют примерно одинаково, и выбор конкретного препарата определяется главным образом профилем побочных эффектов, индивидуальной переносимостью и сопутствующими проблемами.
В моей практике я чаще всего начинаю с сертралина или эсциталопрама - они, по моим наблюдениям, переносятся большинством людей несколько легче, чем остальные представители группы. Флувоксамин обладает собственным седативным действием, что бывает полезно, когда ОКР сопровождается выраженной бессонницей, но его нужно принимать дважды в день, и он чаще других вызывает тошноту в начале приёма. Пароксетин эффективен, но имеет наиболее выраженный синдром отмены при прекращении приёма и чаще других СИОЗС приводит к набору веса. Флуоксетин - единственный СИОЗС с очень длинным периодом полувыведения (несколько дней), что может быть преимуществом при последующей отмене (синдром отмены практически отсутствует), но его терапевтический эффект наступает чуть медленнее.
Однако это лишь общие тенденции. Реакция конкретного человека на конкретный препарат остаётся до некоторой степени непредсказуемой, и бывает так, что человек, не переносивший сертралин из-за тошноты, прекрасно себя чувствует на эсциталопраме, и наоборот. Именно поэтому подбор СИОЗС - это иногда процесс, требующий терпения и одной-двух попыток.
Чего ожидать в первые недели
Если бы я мог выдать каждому, кто начинает принимать СИОЗС при ОКР, одну-единственную памятку, она бы гласила: «Первые две-четыре недели будет непросто, и это нормально». Потому что именно на этом этапе большинство людей бросают лечение, решив, что лекарство им «не подходит», - и упускают шанс узнать, что оно могло бы им помочь.
Вот что обычно происходит. В первые дни приёма могут появиться побочные эффекты: тошнота (иногда довольно ощутимая), головная боль, лёгкое головокружение, усиление тревоги, нарушения сна, желудочно-кишечный дискомфорт. Серотониновые рецепторы есть по всему телу - в кишечнике, в сосудах, в мышцах, - и все они реагируют на изменение уровня серотонина. Но эти побочные эффекты, как правило, наиболее выражены в первую-вторую неделю и затем постепенно ослабевают сами собой. Именно в этот период особенно важна связь с врачом: терпеть «молча и до конца» не нужно, но и делать скоропалительные выводы тоже.
Иногда - и об этом я предупреждаю каждого пациента заранее - в первую неделю приёма СИОЗС может произойти кратковременное усиление тревоги. Это парадоксальная, но хорошо описанная реакция: организм ещё не успел адаптироваться к новому уровню серотонина, а рецепторы уже начали перестраиваться. Ощущение может быть пугающим, особенно для человека, который и так находится в состоянии сильной тревоги из-за ОКР. Для смягчения этого эффекта в первые две-три недели врач может временно назначить короткий курс транквилизатора - это единственная ситуация, в которой транквилизаторы при ОКР оправданы (подробнее об этом ниже, в разделе «Что не рекомендовано»).
Ещё один побочный эффект, о котором люди часто стесняются спрашивать, но который встречается нередко, - это нарушения сексуальной функции: снижение либидо, ослабление эрекции у мужчин, затруднение в достижении оргазма у обоих полов. Это, к сожалению, достаточно характерный для всей группы СИОЗС побочный эффект. Он не возникает у всех, и его выраженность варьирует от едва заметного до весьма неприятного. Если он проявился и доставляет дискомфорт, об этом стоит рассказать врачу: иногда помогает смена препарата внутри группы (разные СИОЗС влияют на сексуальную функцию в разной степени), иногда - добавление тразодона (Триттико), антидепрессанта из другой группы, который способен сглаживать этот эффект. Замалчивать проблему и терпеть не нужно - решение, как правило, находится.
А вот терапевтический эффект - ослабление навязчивостей - наступает значительно позже. Минимальный срок, через который можно оценивать, работает ли СИОЗС при ОКР, составляет восемь-двенадцать недель на достаточной дозе. Не две и не четыре - именно восемь-двенадцать. Это долго, и это требует терпения, но таков биологический факт: перестройка серотониновой системы, необходимая для влияния на навязчивости, занимает больше времени, чем, например, антидепрессивный эффект того же препарата при депрессии.
Как понять, что лекарство работает
Вы, скорее всего, не заметите момент, когда лекарство начнёт действовать. В отличие от обезболивающего, которое «включается» за полчаса, или снотворного, эффект которого очевиден уже первой ночью, СИОЗС при ОКР работают так постепенно, что человек часто не осознаёт улучшения, пока ему на него не укажут.
Типичная ситуация выглядит так: пациент приходит через два месяца после начала приёма и говорит: «По-моему, ничего не изменилось». Я прошу его описать свой типичный день. Выясняется, что ритуалы проверки, которые раньше занимали полтора часа утром, теперь укладываются в сорок минут. Навязчивая мысль по-прежнему приходит, но уже не вызывает той обжигающей тревоги, которая заставляла немедленно бросать всё и бежать мыть руки. Человек стал спокойнее спать, потому что вечерний «перебор» сомнений перестал затягиваться до полуночи. Но он не замечает этого, потому что улучшение наступило плавным градиентом, незаметно для того, кто находится внутри процесса, и каждый отдельный день был похож на предыдущий.
Вот почему я рекомендую всем пациентам вести простой дневник - хотя бы краткие записи о том, сколько времени занимали ритуалы сегодня, и оценку общей тревоги по шкале от нуля до десяти. Когда через два месяца вы откроете первую запись и сравните её с сегодняшней, разница, скорее всего, окажется куда более заметной, чем вы думаете.
Как долго принимать препарат
Это, пожалуй, самый частый вопрос, который мне задают, и ответ на него редко нравится. Международные рекомендации говорят следующее: после достижения стабильного улучшения СИОЗС при ОКР следует принимать как минимум один-два года. Это связано с тем, что ОКР - расстройство с высоким процентом рецидивов, и преждевременная отмена препарата приводит к возвращению симптомов примерно у половины пациентов.
Более того: у многих людей оптимальной стратегией оказывается многолетний, иногда пожизненный приём СИОЗС. Это звучит пугающе, но здесь стоит вспомнить простую аналогию: людям с гипертонией никого не удивляет необходимость постоянно принимать таблетки от давления. СИОЗС при длительном приёме хорошо изучены и безопасны; серьёзных отдалённых побочных эффектов, которые бы накапливались с годами, выявлено не было. Если препарат помогает и хорошо переносится, его можно принимать столько, сколько потребуется, - в том числе десятилетиями.
Если же принято решение об отмене, снижение дозы должно быть очень постепенным, растянутым на несколько недель, а для пароксетина - на несколько месяцев. Резкая отмена СИОЗС может вызвать так называемый синдром отмены: головокружение, ощущение «электрических разрядов» в голове, тошноту, раздражительность, бессонницу. Это физиологическая реакция организма на быстрое изменение уровня серотонина, которую не следует путать ни с рецидивом ОКР, ни с зависимостью. При правильном, постепенном снижении дозы этих симптомов обычно удаётся избежать.
Когда СИОЗС недостаточно
У 40-60 процентов пациентов СИОЗС в адекватной дозе дают хороший или удовлетворительный результат. Но что делать оставшимся?
Для этих случаев существует аугментация - добавление к СИОЗС второго препарата. Чаще всего используется один из атипичных антипсихотиков в небольших дозах: арипипразол (5-15 мг) или рисперидон (0,5-2 мг).
Принципиально важно: антипсихотик при ОКР назначается только в комбинации с СИОЗС и только после того, как СИОЗС был испробован в адекватной дозе в течение достаточного времени.
Полтора года на неправильном лечении
Ко мне обратился мужчина сорока двух лет, которого его лечащий психиатр полтора года лечил от ОКР исключительно нейролептиками. Пациент пришёл к психиатру с жалобами на мучительные навязчивые мысли о том, что он мог случайно кого-то сбить машиной. Каждый раз после поездки он вынужден был разворачиваться и проезжать тот же маршрут повторно, иногда по три-четыре раза, проверяя, не лежит ли на обочине тело.
Его психиатр расценил навязчивые мысли как «близкие к бредовым» (что совершенно неверно: при ОКР человек всегда сохраняет критику к своим навязчивостям) и назначил кветиапин в дозе 200 мг на ночь. Через три месяца, не увидев эффекта, врач заменил кветиапин на оланзапин 10 мг. Ещё через четыре месяца добавил галоперидол в каплях. Навязчивости не уменьшились ни на йоту. Зато пациент набрал шестнадцать килограмм, стал спать по двенадцать часов и перестал справляться с работой.
Я отменил антипсихотики и назначил сертралин, постепенно увеличив дозу до 200 мг. Через десять недель навязчивые мысли о наезде ослабели настолько, что пациент впервые за два года мог проехать по маршруту и не вернуться для проверки. Через четыре месяца он оценивал интенсивность навязчивостей как «процентов тридцать от того, что было». Лишний вес начал уходить. Сонливость исчезла.
Другие варианты аугментации, которые иногда применяются на второй линии: добавление к СИОЗС тразодона (Триттико), миртазапина или небольших доз кломипрамина. Доказательная база для этих комбинаций менее обширна, но в отдельных случаях они могут быть полезны.
Кломипрамин
Если и вторая линия не приносит желаемого результата, существует ещё один мощный инструмент: кломипрамин (Анафранил). Этот препарат из группы трициклических антидепрессантов применяется при ОКР уже около пятидесяти лет и по силе воздействия на навязчивости остаётся непревзойдённым. В дозе 75-300 мг в сутки он является тем, что в психиатрии называют «золотым стандартом»: средством, с которым сравнивают всё остальное.
За свою карьеру я видел, как люди с самыми тяжёлыми навязчивостями - проводившие за компульсиями по десять-двенадцать часов в сутки, годами не выходившие из дома, утратившие работу и социальные связи, - выходили из этой пропасти именно на кломипрамине. К тому же в условиях стационара его можно вводить внутривенно капельно, и за счёт этого ускорять наступление эффекта, что бывает критически важно при тяжёлых, изнурительных формах ОКР, когда ждать двенадцать недель пероральной терапии - непозволительная роскошь.
Однако за эту мощность приходится платить побочными эффектами, которые более выражены и практически неизбежны: сухость во рту, запоры, затруднения при мочеиспускании, учащённое сердцебиение, нарушение фокусировки зрения, набор веса, избыточное потоотделение, сонливость, снижение артериального давления при резком вставании. Именно в связи с этим побочным «грузом» кломипрамин отодвинут на третью линию более современными и легче переносимыми СИОЗС. Но когда СИОЗС оказываются бессильны, кломипрамин нередко становится спасением.
Важно учитывать, что кломипрамин несовместим с рядом других препаратов, а в высоких дозах требует мониторинга ЭКГ (из-за возможного влияния на сердечную проводимость). Принимать его следует строго под наблюдением психиатра, имеющего опыт работы с трициклическими антидепрессантами.
Что не рекомендовано
Этот раздел я считаю одним из самых важных на всей странице, потому что количество людей, которые годами принимают при ОКР бесполезные препараты, поражает воображение.
Трициклические антидепрессанты (кроме кломипрамина)
Амитриптилин, имипрамин и другие. Они не обладают специфической активностью в отношении навязчивостей и при этом несут весь «багаж» побочных эффектов трициклического класса. Кломипрамин - единственное исключение из этого правила, потому что он, помимо общего антидепрессивного действия, обладает мощным серотонинергическим эффектом, которого лишены другие трициклики.
Ингибиторы моноаминоксидазы (иМАО)
Моклобемид (Аурорикс), пиразидол. Их эффективность при ОКР не подтверждена убедительными исследованиями.
Транквилизаторы (бензодиазепины)
Феназепам, диазепам (Реланиум), клоназепам. Это, пожалуй, самая болезненная тема. Транквилизаторы при ОКР назначаются в России повсеместно, нередко в качестве основного и единственного лекарства. Они действительно снижают тревогу «здесь и сейчас», и человек на короткое время чувствует облегчение, - но на навязчивости они не влияют совершенно. Тревога приглушается, навязчивости остаются. А через несколько недель регулярного приёма развивается толерантность (прежняя доза перестаёт работать) и зависимость (попытка отмены вызывает тяжёлый синдром отмены с резким усилением тревоги). Единственная ситуация, в которой транквилизатор при ОКР оправдан, - это короткий (не более двух-трёх недель) курс в самом начале приёма СИОЗС для смягчения возможного временного усиления тревоги в первые дни.
Нейролептики в качестве единственного препарата
Как уже подробно описано выше, антипсихотики при ОКР имеют лишь вспомогательную роль - они могут усиливать эффект СИОЗС, но сами по себе навязчивости не лечат. Назначение нейролептика как основного препарата при ОКР является ошибкой.
Ноотропы
Пирацетам, фенибут, ноопепт и подобные. Их эффективность при ОКР не подтверждена ни одним качественным клиническим исследованием. Это не значит, что они вредны; это значит, что при ОКР они бесполезны.
Почему в России лечат иначе
Если вы спросите, почему перечисленные ошибки так распространены, ответ будет непростым, но честным. Российская психиатрическая традиция исторически формировалась в относительной изоляции от западной доказательной медицины, и многие врачи старшего поколения продолжают опираться на подходы, которые были общепринятыми двадцать-тридцать лет назад, но с тех пор пересмотрены в свете новых данных. В частности, в России до сих пор широко распространена практика назначения при ОКР «малых нейролептиков» (тиоридазин, алимемазин), комбинаций транквилизаторов с ноотропами, малых доз СИОЗС, недостаточных для терапевтического эффекта. Всё это не соответствует актуальным международным стандартам.
Я пишу это с единственной целью: чтобы у человека, столкнувшегося с ОКР, была возможность сверить своё лечение с тем, что говорит наука, и при необходимости задать врачу правильные вопросы. Пациент имеет полное право спросить: «Почему Вы назначили мне именно этот препарат? Какова доказательная база для его применения при ОКР?» Хороший врач примет такой вопрос как признак осведомлённости и зрелости.
Лекарства и психотерапия
Этот вопрос тоже задаётся часто, и ответ на него за последние годы стал яснее. Крупный мета-анализ 2015 года показал, что когнитивно-поведенческая терапия при ОКР значительно эффективнее одних только антидепрессантов, а добавление антидепрессантов к КПТ не усиливает её эффект статистически значимо. Иными словами, если бы нужно было выбирать что-то одно, КПТ была бы предпочтительнее.
Но на практике так грубо выбирать приходится редко. В реальной клинической работе оптимальная стратегия обычно выглядит так: при лёгком и умеренном ОКР начинаем с КПТ (экспозиция и предотвращение ритуалов), а лекарства подключаем, если одной терапии оказывается недостаточно; при тяжёлом ОКР начинаем одновременно и с КПТ, и с СИОЗС, потому что тревога настолько интенсивна, что человек на этом этапе просто не в состоянии выполнять экспозиционные задания без медикаментозной поддержки.
Важно помнить и об одном существенном различии в долговечности результатов. Исследования показывают, что рецидивы после отмены СИОЗС при ОКР встречаются чаще, чем после многих других расстройств, лечившихся теми же препаратами. Это означает, что лекарства «держат» симптомы, пока вы их принимаете, но после прекращения приёма навязчивости могут вернуться. КПТ, напротив, обучает навыкам, которые остаются с человеком и после окончания терапии. Поэтому идеальная стратегия - это комбинация: лекарства для снижения интенсивности симптомов, терапия для формирования устойчивых навыков совладания.
Практические рекомендации для того, кто начинает
Если вам впервые назначают лекарство от ОКР и это не СИОЗС, стоит уточнить у врача причину такого выбора. Если убедительного объяснения нет, имеет смысл проконсультироваться с другим специалистом.
Если вы принимаете СИОЗС при ОКР в дозе, которая считается стандартной для депрессии (например, сертралин 50-100 мг, эсциталопрам 10 мг, пароксетин 20 мг), и навязчивости не уменьшились, обсудите с врачом увеличение дозы до максимальной рекомендованной для ОКР.
Не оценивайте эффект СИОЗС раньше, чем через восемь-двенадцать недель приёма на полной дозе. Более ранняя оценка может быть обманчиво пессимистичной.
Ведите дневник: краткая ежедневная запись о времени, проведённом на ритуалах, и об общем уровне тревоги по шкале от нуля до десяти. Это позволит вам объективно отслеживать динамику, которую субъективно вы можете не замечать.
Не бросайте препарат из-за побочных эффектов первой-второй недели, не поговорив с врачом. Большинство побочных эффектов СИОЗС временны и проходят самостоятельно.
Если вам назначают транквилизатор как основное лечение ОКР (без СИОЗС), это повод для серьёзного разговора с врачом. Транквилизаторы тревогу при ОКР приглушают, но навязчивости не лечат, а при длительном приёме вызывают зависимость.
Не отменяйте СИОЗС самостоятельно и не снижайте дозу без консультации врача. Резкая отмена может вызвать синдром отмены, который легко спутать с рецидивом ОКР. Правильная отмена - это всегда медленное, постепенное снижение под наблюдением.
И наконец: лекарство - это помощник, а не решение. Оно создаёт условия, в которых человек может работать над изменением своего поведения и отношения к навязчивым мыслям. Эту работу за вас таблетка не сделает. Но с ней она станет значительно более выполнимой.
Если вы хотите обсудить своё текущее лечение или начать его правильно с первого шага, вы можете записаться на консультацию.
Записаться на консультацию
Здравствуйте Дмитрий, болею ОКР связанный с контрастными навязчивостями, целый год принимал Велаксин, является ли он эффективным при ОКР?
Венлафаксин относится к антидепрессантам из группы СИОЗСН, которые действуют на обсессии, однако обычно чуть менее эффективны, чем СИОЗС.
Дмитрий, правда ли что антидепрессанты негативно влияют на потенцию? Не хотелось бы испытывать столь неприятный побочный эффект.
Да, к сожалению, СИОЗС во время приема нередко вызывают снижение либидо, эрекции и удлинение времени наступления оргазма. Это один из самых неприятных побочных эффектов этой группы препаратов. Иногда удается сгладить этот эффект добавлением Триттико — антидепрессанта из другой группы, он усиливает эрекцию.
Здравствуйте Дмитрий, подскажите пожалуйста, нормально ли что при начальном приеме селектры по пол таблетки и грандаксина 1 тбл два раза в день, состояние ухудшилось, прошло всего 4 дня, станет ли лучше через недель-две?
Да, в первые дни или даже недели приема антидепрессанта уровень тревоги может увеличиваться (это происходит примерно у 1/3 людей) за счёт того, что у этих препаратов сначала наступает стимулирующий эффект, а лишь потом противотревожный и антиобсессивный. Грандаксин назначен Вам как раз с целью устранения неприятных симптомов в первые недели, однако это довольно слабое противотревожное, поэтому оно может не вполне справляться с этой задачей.
Добрый вечер. Селектра сколько времени может приниматься ? Пью пол тора года.Год 10 мг, пол года 20 мг. Невроз с чем то. Врач настаивает на Кветиапине, вечером . Сперва 25 мг, через две недели 50 мг. Два дня вечером принимала 25 мг и двое суток, сонная и как туплю, что мне совсем не надо. Врач настаивает, дозу ещё уменьшить, но пить. Сплю я хорошо. И главное то, что я многодетная мать и за рулём. Посоветуйте, что делать. Заранее спасибо
Селектру можно принимать столько, сколько потребуется (можно и пожизненно). Думаю, что неплохо было бы попросить врача объяснить Вам, с какой целью он рекомендует кветиапин. Обычно в таких дозах он назначается в качестве снотворного. Если же это для усиления противотревожного эффекта, то имеет смысл обсудить с врачом какие-то другие варианты вместо антипсихотика.
Дмитрий, добрый день, мой парень уже 6 недель принимает сертралин, очень долгое время был на дозировке 50 мг случилось сильное обострение и 6 недель на дозировке 200 мг легче стало, но теперь никуда не может ехать и выезжать за пределы района, что посоветуете сделать? Стоит ли ещё подождать или уже легче не будет?
Позднее, чем через 6 недель приема максимальной дозы ждать большего эффекта уже не стоит. Далее следует либо усиливать фармакотерапию, либо добавлять КБТ.
Какой препарат эффективнее при ОКР у подростка 15лет Анафранил или Феварин? Анафранил принимаем 4мес, врач говорит нужно менять на Феварин, чтобы не было привыкания. Но, почитав о нем отзывы в инете, я побаиваюсь.
Вопрос непростой. Это зависит от индивидуальной переносимости каждого из препаратов. Анафранил скорее более эффективен, но высокие дозы, на которых он будет действовать в отношении навязчивостей, переносятся обычно хуже, чем таковые у феварина. Привыкания к антидепрессантам не возникает, наверное врач имел в виду что-то другое. Насчет феварина не переживайте — СИОЗС самая безопасная группа из всех назначаемых в психиатрии препаратов.
Здравствуйте. Можно ли принимать Эсцитолопрамм пожизненно хотя бы по 5 мг в день для профилактики. Диагноз невроз навязчивостей был поставлен в 17 лет. Со стрессами бывают обострения в виде тревожности и небольшой депрессии.
Если антидепрессант назначен Вам врачом по показаниям, то принимать его можно без ограничений по времени. Единственное, следует раз в год сдавать биохимический анализ крови, и в случае отклонений в его результатах, придти на приём к врачу повторно.
Добрый день Дмитрий. Около года по рекомендации врача принимал Ципралекс от ОКР ( в легкой форме, но есть физические ритуалы, которые причиняют неудобства). По истечении года, препарат перестал действовать, и вырабатывалось резистентность организма на препарат. Сейчас уже около 2 месяцев не принимаю, но довольно тяжело без поддержки.
Подскажите пожалуйста лучший аналог Ципралекса и рекомендуемую дозировку от ОКР.
Заранее благодарю.
Варианты — это либо постепенно увеличивать дозу ципралекса до максимальной, либо менять его на другой СИОЗС
Добрый вечер! Чем лечить деперсонализацию-дереализацию плюс ОКР с навячивостями? Спасибо!
Здравствуйте. Есть ограниченные данные о том, что в отношении такого сочетания синдромов может быть эффективна комбинация сертралин+ламотриджин. Можете обратиться за назначением в клинику, где я работаю, к любому психиатру: http://www.mhcenter.ru
Здравствуйте. В подростковом периоде был поставлен диагноз невроз навязчивостей. Иногда при утомлениях или переживаниях заболевание обостряется. Проявляется в легкой подавленности настроения и бессоннице. Пью по пол таюлетки эсцитолопрама в день. Симптомы уходят. Можно ли пить лекарство в подобной дозировке всю жизнь для постоянной коррекции?
Да, антидепрессанты из группы СИОЗС можно применять десятилетиями, что если нежелательные эффекты отсутствуют или не снижают качества жизни. При этом следует хотя бы раз в год сдавать основные анализы (крови и мочи, биохимический анализ крови) — и при наличии отклонений в них, консультироваться с психиатром или терапевтом.
Дмитрий, у меня контрастная навязчивость заключается в том, что я напрягаю что-то в горле или груди, таким образом лишая себя сна. Раньше оно снималось каким-нибудь транквилизатором или снотворным, а сейчас напряжение стало сильнее, что его не берет никакая таблетка. Днем это напряжение не проходит, хотя раньше отпускало. У меня такое чувство, что это ОКР получает удовольствие от мучения меня.
Посоветуйте что-нибудь пожалуйста.
Подскажите пожалуйста, сыну 17 лет, летом стартовали навязчивости (на фоне страсса, ритуалы) Стресс ушел, ритуалы нет. Обратились к психиатру, прописал феварин 100+тритико (на ночь, тритона добавил тк была бессонница сильная). Утром пьет абилифай. Все вроде ничего, но спустя 9 недель навязчивости иногда появляются и состояние немного депрессивное. Доктор сыну выписал еще один антидепрессант — анафранил 50 (начинаем с 25) Потому что попробовали с утра добавить 50 феварина — сын спит на ходу весь день. Насколько оправдано такое сочетание?? Фактически 3 вида антидепрессанта пить сразу… Это все сочетается?? Спасибо заранее за ответ
Определенная логика в этой схеме есть — усиление серотонинергического эффекта за счёт взаимного усиления действия нескольких сходных препаратов. Однако тактика довольно рискованная: при сочетании трициклических антидепрессантов с СИОЗС возникает вероятность развития серотонинового синдрома.
Здравствуйте! У меня ОКР. Раньше я принимала велаксин, который так и не помог избавиться от навязчивостей. Сейчас перешла на клофранил. Уже месяц плохо себя чувствую: депрессия, навязчивые мысли не уменьшаются, подавленность. Мне сказали, что это из-за смены антидепрессанта, еще и в сезон обострения. Сейчас буду принимать 6 таблеток в день. Не стоит отчаиваться, что препарат поможет? Также начала заниматься с психологом.
Здравствуйте. Первые два месяца совершенно не показательны: возможно множество неприятных эффектов. Это надо просто переждать. И дозировка, работающая против навязчивостей обычно больше 150мг, то есть шести таблеток. Поэтому наращивайте дозу в соответствии с назначением врача — и всё будет хорошо.
Здравствуйте! Я целый год принимала клофранил: дошла до большой дозы (7 таблеток в день). Препарат мне так и не помог, и мы с врачом решили постепенно его убирать. Психотерапевт говорит, что больше ничего не может мне предложить, ведь клофранил- это самый эффективный препарат при ОКР. Правда ли это? Есть ли еще смысл что-то пробовать? Помимо клофранила я также принимала велаксин, а вот группу СИОЗС не пробовали. Из-за моих истерик и вспышек гнева меня вообще хотят посадить на оланзапин, но я считаю, что мне он не нужен…
У меня есть пара мыслей.
Первая. Я бы провел дополнительную диагностику на наличие у Вас расстройства личности. И в случае его наличия направил бы Вас на психотерапию.
Вторая. Добавление антипсихотика (в том числе оланзапина) может дать желаемый эффект — это типичная схема лечения тяжелого ОКР.
Скажите пожалуйста,три дня назад выпили полстакана настоя зверобоя,пакетик на стакан,когда после этого можно начать приём сертралин при окр
Период полувыведения препаратов зверобоя — 37 часов. Соответственно можно ожидать, что через 3-4 суток в крови не останется значимого его содержания.
Здраствуйте.дочь 15 лет.окр,па.принимает уже год феварин 200мг и этаперозин 8 мг в сутки.окр осталось процентов 30,па вообще ушли.стала жаловаться на сонливость по утрам и тошноту днем.что можно сокращать по дозировке и сколько принимать утром,а сколько на ночь?
Сонливость и тошнота могут быть не связаны с приёмом препаратов. То есть это в целом характерные побочные явления от антидепрессантов и антипсихотиков, но они проявляются в первые недели приёма и уходят чаще всего на второй месяц. То, что эти ощущения возникли спустя год, говорит о том, что может воздействовать какой-то дополнительный фактор.
Задумываться об отмене препаратов при ОКР можно только после того как пройден полноценный курс психотерапии с экспозицией и есть хорошо усвоенный навык воздержания от компульсий.
Здравствуйте! Скажите, а можно ли при ОКР средней степени выраженности применять сочетание флуоксетина в дозе 20-40 мг и тразодона в дозе 200 мг на ночь (в связи с желанием прекратить прием феназепама для устранения нарушений сна). пасибо!
Добавление тразодона к СИОЗС является обоснованной практикой с целью усиления серотонинергического антиобсессивного эффекта. Вторичной выгодой тут будет также снижение негативного влияния СИОЗС (и в особенности флуоксетина) на эрекцию, а также положительное действие на бессонницу. Однако следует учитывать, что сочетание любых антидепрессантов несет в себе значительный риск серотонинового синдрома (можно сказать серотониновой передозировки) — потенциально летального состояния. Типичными его симптомами являются повышение температуры, мышечная ригидность с тремором, диарея, рвота. Для минимизации этого риска тразодон к СИОЗС добавляется плавно, не быстрее чем +50 мг в неделю.
Добрый вечер. У меня ОКР. Мне прописали 100мг сертралина пол года.
Я принила только 50мг, чуствую себя прекрасно.Сейчас думаю уменьшать дозу. Чтобы прекратить прием.
Скажите пожалуйста, я очень боюсь что опять все вернеться, могу ли я дальше принимать и какой период еще можно?
Принимать СИОЗС можно всю жизнь, если нет мешающих побочных эффектов.
После отмены антидепрессанта у 70% пациентов с ОКР рецидив наступает в течение первого года.
Здравствуйте, Дмитрий. Проконсультируйте пожалуйста!мне 30 лет. У меня окр, я так понимаю уже в тяжёлой форме. Постоянный ритуалы разного характера мытье рук,обработка рук антисептиком после рукопожатий и притрагиванию к «грязным» предметам»постоянное повторение действий возвращаюсь домой, открываю закрываю дверь квартиры и машины и тд . Все это происходит если негативные мысль появилась и чтобы избавиться от них делаю ретуалы. И часто стала проявляться паника при этих негативных мыслях.Полностью осознаю бессмысленность этих действий, полностью даю себе отчёт и несу полную ответственность за свою жизнь и свои действия в материальном мире .понимаю что эти мысли никогда не реализуются и являются заболеванием. У меня ответственная работа ,где я отвечаю за людей, я выполняю ее на 100 процентов. Есть одно «но » при общении с другими людьми или выполнения работы или управление машиной или любым другим делом где я отвлечен общением или концентрацией внимания то негативные мысли отсутвуют на 90 процентов. Но когда я один эти мысли и ретуалы обостряются очень сильно. Около 5 лет назад я обращался в частную клинику и мне прописывали лекарства паксил и флуаеситин. От флуаесетина были побочки его убрали . Паксил переносил хорошо и были улучшения Пил около 3-4 месяцев и результат уменьшился и я бросил. Потом через пару лет опять попробовал начать паксил . Пил пару месяцев результат снова уменьшился и я бросил . Сейчас понимаю что это наверное хроническая тяжелая форма . Хочу снова начать пить паксил как написано в инструкции. Подскажите пожалуйста если шанс вылечить окр у меня ? Или снизить хотя бы . ? Если пить паксил долгое время как вы советуюте и другие специалисты? И можно ли следовать инструкции в упаковке? И именно так и принимать? И что лучше паксил или рексетин? Пока думаю не обращаться к специалистам а попробовать пропить лекарства.Заранее благодарю Вас за ответ.
Я не могу рекомендовать прием каких-либо препаратов заочно. Могу лишь сказать, что пароксетин является достаточно эффективным средством для лечения ОКР при приеме его в дозе 40-60 мг в сутки. Если препарат работает для Вас, то я бы рекомендовал продолжать принимать его годами (по крайней мере в случае отсутствия психотерапии), т.к. любой антидепрессант влияет на обсессии только на время его приема.
Под каким брендом покупать лекарство — западные производители всегда будут качественнее российских или индийских.
Здравствуйте, скажите, пожалуйста, можно ли принимать антидепрессанты во время беременности: такие как феварин или амитриптилин?
Оба препарата отнесены министерством Food and drug administration к категории С, что означает «риск нельзя исключить». В инструкции к феварину указано: «Не рекомендуется применение флувоксамина во время беременности, за исключением случаев, когда клиническое состояние женщины указывает на необходимость его применения». То есть по факту к клинической практике мы назначаем/продолжаем антидепрессанты тогда, когда риски от болезни выше, чем риски от назначенного лечения.
Здравствуйте. Я говорю мысли вслух неосознанно. Может ли это быть ОКР ?Долгое время мучали навязчивые мысли которые пыталась приглушить разговором с самим собой.
Если произношение мыслей вслух выполняло роль компульсии, то очень может быть что это действие закрепилось и сейчас осуществляется просто как привычка
Здравствуйте, страдаю навязчивыми мыслями, психиатром был выписан велаксин по 75мг в день разом и тералиджен по 1-2 таблетки. Так как я учусь и спортом занимаюсь, то не снизят ли данные препараты мои когнитивные способности и физические характеристики/силовые показатели?
Венлафаксин не влияет на когнитивные способности и физическую силу. Он может повышать артериальное давление — сложно предугадать, скажется ли это как-либо на Ваших показателях.
Тералиджен вызывает снотворный эффект, который нередко длится более 12 часов — поэтому данный препарат может снижать концентрацию внимания и работоспособность в первой половине дня (если принимается вечером).
Здравствуйте! Поставили диагноз окр (ковыряю кожу) , назначили Паксил. Я начитавшись в интернете отзывов о том, что на фоне приема происходит сексуальная дисфункция (некоторые писали, что она сохраняется и после приема препарата), попросила психиатра рассмотреть другие варианты. Остановились на эсциталопраме, хотя мой врач сказала, что, возможно он будет неэффективен при лечении ОКР. Действительно ли эсциталопрам неэффективен или менее эффективен при лечении окр? Есть ли смысл его принимать? Спасибо!
1. Сексуальная дисфункция на СИОЗС бывает далеко не у всех пациентов. Если она возникает, то проходит не позже чем через пару месяцев после отмены антидепрессанта.
2. Все препараты из группы СИОЗС примерно одинаковы в отношении обсесессивно-компульсивного расстройства и других диагнозов ОКР-спектра. Заявление врача в отношении неэффективности Ципралекса вероятно основано лишь на её субъективном опыте, т.к. массовые исследования говорят об обратном
Здравствуйте, доктор. Сыну 20, ОКР обнаружился 2 мес назад. Психиатр назначил вначале Серенату 50 мг, Фенибут , Тиралиджен 5 мг. Навязчивые мысли не покидали, скорректировал лечение Оланзапин с 5 мг начали , сейчас 15, Бипериден с 2 мг начали, сейчас 2 мг/4 раза в день , Серената100мг, Тиралиджен 5мг/2 рд . Неделю уже лечится по этой схеме , навязчивые мысли все равно возникают , а с ними и компульсии. Начиталась в литературе неоднозначных точек зрения. Прошу Вас поделиться мнением, как Вы относитесь к такому сочетанию препаратов.
Здравствуйте.
Противообсессивная доза Серенаты (сертралина) начинается обычно от 100-150 мг — и выше. Поэтому отсутствие эффекта может быть связано либо с недостаточной дозой антидепрессанта, либо с недостаточной продолжительностью его приёма: эффект от назначенной дозы обычно проявляется не ранее чем через пару недель.
Назначение одновременно двух нейролептиков — Оланзапина и Тералиджена — (уже на втором месяце лечения!) вызывает у меня вопросы. Потому как 15 мг Оланзапина — это доза, которая показана при сильно выраженном психозе, например при шизофрении. Здесь поставленный диагноз и назначенное лечение явно не сходятся.
Было бы интересно узнать, какие есть в литературе «неоднозначные точки зрения» в вопросе фармакотерапии ОКР. Буду благодарен, если в ответе укажете ссылки на эти статьи.
Здравствуйте, доктор! Очень благодарна Вам за ответ! Вы оперативно ответили, а я, к сожалению, не сразу увидела. Спасибо Вам большое! Некоторые ссылки:
1) https://psychiatr.ru/download/2037?view=1&name=stpr_2013-01+%281%29.pdf
2) https://www.psychiatry.ru/stat/124
3) https://www.psypodderjka.ru/zabolevaniya/lekarstvennoe-lechenie-okr
4) https://schema-therapy.ru/schematherapyobsessivecompulsivedisorder
5) https://t-pacient.ru/articles/6002/
Спасибо за ссылки, ознакомился. Дам комментарии по каждой из статей:
1) В руководстве Мосолова и Алфимова указано, что первый этап лечения — это монотерапия антидепрессантов в течение как минимум 2-3 месяцев. Отдельно указано следующее: «Во многих терапевтических исследованиях ОКР успешно применяются дозы сертралина до 300 мг/сут, то есть дозы, превышающие максимально разрешенные 200 мг/сут»
2) На сайте Научного центра психического здоровья написано, что антипсихотик является основным препаратом в том случае, если симптомы ОКР накладываются на симптомы шизофрении.
3) Цитата из третьей статьи: «В связи с этим в настоящее время препаратами первого выбора являются селективные ИОЗС»
4) Четвёртая статья про психотерапию, не про лекарства.
5) Из последей статьи: «Патогенетическим подходом к биологической терапии ОКР в настоящее время, по-видимому, является усиление серотонинергической нейропередачи путем применения ингибиторов обратного захвата серотонина»
Так что точка зрения на последовательность подбора препаратов везде одна: сначала антидепрессант, потом всё остальное.
Спасибо большое
Здравствуйте! Принимаю от ОКР 75 мг венлафаксина. Скажите пожалуйста, доза 150мг также должна действовать или поднимать не стоит?
Здравствуйте. Взаимосвязь доз антидепрессантов и их степени эффекта на симптомы ОКР линейная: чем больше доза, тем более выражен эффект. Оборотная сторона заключается в том, что и побочных эффектов может быть больше: в частности это касается группы СИОЗСН (к коим относится венлафаксин). Поэтому с моими пациентами мы всегда стараемся найти баланс — нужно выйти на достаточно высокую дозу, которая не будет при этом вызывать непереносимых побочных эффектов.
Дмитрий, здравствуйте! Психиатр при диагнозе ОКР и циклотимия назначила феварин 50 мг, зилаксера 2.5 мг, ламиктал 100 мг. Отписаться через неделю. Я сообщила об усилении навязчивых страхов, бессоннице. Врач сказала снизить феварин до 25 мг, остальные дозировки оставить. Не прием через 3 недели. Действительно ли такие маленькие дозировки могут вылечить ОКР? Пока состояние ухудшается. Спасибо большое!
Могу предположить, что рекомендованное психиатром снижение феварина — временное. Любой антидепрессант может в начале давать усиление тревоги и других неприятных симптомов. При этом сценарии одни врачи рекомендуют просто перетерпеть это ухудшение, другие на короткий период добавляют транквилизатор, третьи снижают дозу антидепрессанта, чтобы позднее увеличить её снова. Если все три препарата были назначены Вам одномоментно, то усиление симптомов вполне предсказуемо: они все взаимно усиливают действие друг друга.
Дмитрий, спасибо большое за ответ! Я неточно написала. Врач сказала, что при циклотимии лечить ОКР высокими дозами АД нельзя. И что моих дозировок (феварин 50мг, зилаксера 2.5 мг, ламиктал 100 мг) будет достаточно. А при усилении симптомов ещё снизила дозу АД. Мне хочется врачу доверять, но я не нашла нигде информации о том, что такая схема может вылечить ОКР. Потому и обратилась к Вам с вопросом. Действительно ли есть такая альтернативная схема? Спасибо большое!
И я надеюсь, что 100 мг ламиктала не были назначены Вам с первого же дня? Если да, то это опасная ситуация, потому что существует вероятность возникновения синдрома Лайелла
Дмитрий, нет, ламиктал я принимала уже и до этого в этой дозировке (около 7 лет) от циклотимии. Спасибо!
При сильном неврозе, панических атаках из за сильных контрастных навящивостей в дозе 20 пойдет? Мне 17 лет, читал что много рисков.
Михаил, Вы не написали, про какой препарат речь
Добрый день! У меня ОКР. Официальный диагноз врача-психиатра. Плюс ГТР и Соматофорная дисфункция. Болею уже 20 лет. Проходил курс КПТ, сейчас принимаю флувоксамин(Рокону) в максимальной дозировке — 300 мг(6 недель без нескольких дней) Состояние улучшилось. Сейчас, наверное, процентов 50 от нормы. Но все равно есть тревога, зажатость мышц, проблемы со сном и различные психосоматические проблемы. Доктор рекомендовал перейти с флувоксамина на Золофт. При попытке перехода состояние буквально за пару дней откатилось к исходному кошмару, в котором я жил все годы. Пока вернулся на Рокону. Как Вы считаете, есть ли смысл проходить все эти мучения и менять препарат, или улучшение на Золофте не настолько вероятное, чтобы себя мучить? Спасибо.
Спасибо за вопрос. У меня есть несколько соображений:
1. Может быть я Вас удивлю, но 6 недель на дозе 300 мг — еще не вполне достаточный срок для оценки эффекта. По гайдлайнам разных стран рекомендуется провести на целевой дозе как минимум 12 недель.
2. Снижение симптомов на 50% — это уже довольно неплохой показатель с Вашим набором диагнозов и длительностью болезни.
3. По современным стандартам (в т.ч. по клиническим рекомендациям Минздрава РФ) при ОКР доза флувоксамина может быть доведена до 450 мг. Да, это выше максимальной по инструкции.
4. В отношении смены одного СИОЗС на другой: я бы сказал, что некоторая вероятность успеха такого мероприятия имеется, но она не очень велика.
Большое спасибо за такой подробный ответ!
Здравствуйте! Подскажите, пожалуйста, а при приема флувоксамина в максимальной дозировке(300 мг) при ОКР, у женщины может быть побочный эффект в виде целлюлита по всему телу?
Прямой побочный эффект как целлюлит по всему телу от флувоксамина не описан в научной литературе. Но есть косвенные механизмы, через которые на высоких дозах могут появляться изменения, внешне похожие на «целлюлит»: задержка жидкости (отёки), изменение массы тела / распределения жира, влияние на кожу и соединительную ткань.
То есть если это возникло на фоне приема флувоксамина, то это обратимые явления.
Большое спасибо за разъяснение. Да, у меня всегда было идеальное тело, а тут поле повышения дозы феварина до 300 мг по всему телу пошла такая бяка. Сегодня доктор предложил постепенно заменить Феварин на Золофт. Наверное, надо соглашаться.