Без рецепта: что продаётся в аптеке само по себе - и что из этого реально работает

Афобазол - самый продаваемый "успокоительный" препарат в стране: по данным аптечной статистики, он лидирует и по выручке, и по количеству проданных упаковок, несмотря на отсутствие доказанной эффективности. Во многом это связывают именно с его безрецептурным статусом: купить афобазол можно без назначения врача, часто по совету самого фармацевта. Заявлен производителем как анксиолитик, но какой именно механизм должен обеспечивать это действие, объяснить сложно. У фабомотизола нет сопоставимого по устройству, хорошо изученного аналога среди известных классов препаратов - это, если пользоваться метафорой техосмотра, не автомобиль, пусть даже небезопасный, а "непонятная конструкция с пятью колёсами", для которой попросту не с чем провести сравнительный краш-тест: в отличие, скажем, от феназепама, у которого хотя бы есть изученный родственник в лице диазепама, за афобазолом стоят только заверения производителя.

Отдельный разбор исследований по афобазолу, сделанный после вопросов читателей, дал результат, который "мягко говоря, шокировал": убедительных доказательств эффективности нет. Вывод по итогам разбора звучит без обиняков: "Как использовать этот препарат? Никак. Вычеркнуть, выбросить и забыть". Отдельно и жёстко звучит возражение против афобазола при дисморфофобии - тяжёлом расстройстве ОКР-спектра: доказательств эффективности у него нет, и применяться он не должен вообще нигде и никак. Афобазол вообще регулярно упоминают в одном ряду с другими сомнительными безрецептурными "успокаивающими" - фенибутом, грандаксином, тенотеном, пустырником, корвалолом - как типичную замену полноценному лечению, а не само лечение.

Ко мне на консультацию как-то пришла женщина. После разговора о том, что реально помогает при её расстройстве, она выбросила пачку афобазола вместе с глицином в мусор. Показательная сцена: если Вам уже назначено настоящее лечение, афобазол и глицин можно отправить именно туда, в мусор. Но лучше вообще не покупать.

Форма "афобазол-ретард" картины не меняет. Это либо та же пустышка, либо пустышка с более долгим пребыванием в крови: терапевтического эффекта от этого не прибавляется, а вероятность побочных реакций способна вырасти.

Вердикт при тревоге, ОКР, панике, бессоннице и как ноотроп: ни при одном из этих состояний доказанного эффекта у афобазола нет.

Глицин - аминокислота, входящая в состав белков, которые Вы съедаете каждый день с обычной пищей. Этот препарат ставит перед здравым смыслом простую загадку. Почему крошечное количество той же самой молекулы, положенное под язык в виде таблетки, должно как-то менять работу тревожной системы мозга? Организм и без того получает её в несравнимо больших количествах из куска мяса или творога. Внятного ответа на этот вопрос никто не даёт.

Знакомая многим сценка из аптеки: женщина пришла купить пирацетам, и фармацевт настойчиво предлагает добавить к покупке глицин - "они усиливают друг друга". Проблема в том, что одно недоказанное средство плюс другое такое же не складываются в доказанность - оба остаются пустышками, только теперь их две, и чек в аптеке длиннее.

Единственное, что можно сказать в защиту глицина: он действительно безопасен. Побочных эффектов у него практически нет - но именно потому, что нет и активного действия, способного эти эффекты вызвать.

Вердикт: при тревоге, ОКР, панике, бессоннице и как ноотроп - эффекта, отличимого от плацебо, не показано ни в одном качественном исследовании.

Тенотен - "релиз-активный" препарат компании "Материа Медика", той же, что выпускает Дивазу и Импазу. По устройству это гомеопатия, зарегистрированная как обычное лекарство. По данным официальной инструкции, заявленное действующее вещество - афинно-очищенные антитела к мозгоспецифическому белку S-100 - применяется в форме сверхмалых, "релиз-активных" доз. Именно эта технология - логика гомеопатии, где действующего вещества в исходном разведении почти не остаётся, - и даёт основания говорить о тенотене как о фактически гомеопатическом средстве, зарегистрированном как лекарство. Терапевтическое действие подобных средств объясняется эффектом плацебо, и в этом смысле тенотен, строго говоря, вообще не является лекарством в том значении, которое вкладывает в это слово фармакология.

Среди всех препаратов сомнительной эффективности, продающихся в российских аптеках, тенотен и селанк выделяются даже на этом фоне - в худшую сторону. Мне встречался ребёнок с тиками, которому назначили тенотен вместе с фенибутом. Ни один из двух компонентов этой комбинации не имеет доказанного действия на тики, зато оба создают у родителей иллюзию, что лечение идёт полным ходом. В другом наблюдении взрослому человеку с биполярным расстройством тенотен выписывался годами наряду с другими столь же неподходящими препаратами. Это наглядный пример того, как "лёгкое и безопасное" средство годами замещает собой реальную терапию, пока состояние остаётся нетронутым.

Рядом с тенотеном в той же линейке стоит "проспекта" - ещё один "препарат" без действующего вещества, по сути та же гомеопатия, зарегистрированная как лекарство. Тенотен и подобные "релиз-активные" средства стоят в одном ряду с более широкой антидоказательной тенденцией в отечественной фармацевтике - вместе, например, с кагоцелом. Показательна и история с одним из представителей этой же линейки: полученный им в своё время грант на "научные разработки" впоследствии был оспорен комиссией по борьбе с лженаукой при Академии наук.

При этом кому-то тенотен действительно "помогает" - точно так же, как кому-то помогает популярная эзотерическая литература: субъективное улучшение самочувствия не требует наличия действующего вещества в таблетке.

Вердикт: ни одно показание, включая тревогу, ОКР, панические атаки и бессонницу, не имеет под собой доказательной базы - потому что в этой таблетке просто нечему эту базу создавать.

Фенибут - едва ли не единственный препарат в этом списке, который на самом деле что-то делает с нервной системой, и именно поэтому заслуживает отдельного, более настороженного разговора. Он позиционируется как седативное "успокаивающее" средство, но качественных исследований, которые подтвердили бы его эффект хоть при каком-то диагнозе, нет вовсе: ни при тревожных расстройствах, ни при ОКР, ни при бессоннице. Разбор научной литературы - ревью 2020 года, сделанный после того, как тему подняли слушатели одной из конференций, - привёл к однозначному выводу. Оснований применять фенибут для лечения чего бы то ни было не существует.

Женщине с типичными паническими атаками невролог поставил диагноз "вегетососудистая дистония" и назначил фенибут. Результат оказался ровно таким, какого следовало ожидать: нулевым. Паническое расстройство никак не связано с диагнозом "ВСД", и фенибут его не лечит.

Здесь же хорошо видна путаница, о которой шла речь выше: часть людей после приёма фенибута сразу чувствуют лёгкость и расслабленность, и на этом основании считают средство рабочим. Но, как и с алкоголем, ощутимое воздействие на психику само по себе ничего не доказывает: это просто ещё одно вещество, меняющее самочувствие на несколько часов, не более.

В отличие от большинства соседей по этому списку, фенибут - не безобидная пустышка. Его относят не просто к бесполезным, а к "сомнительным и потенциально опасным" препаратам. Это меняет и то, как стоит поступать на практике: если с афобазолом или глицином достаточно просто перестать их покупать, то вопрос о начале, продолжении или отмене приёма фенибута разумнее обсуждать с врачом, а не решать самостоятельно.

Вердикт: при тревоге, ОКР, панике и бессоннице доказанного лечебного эффекта нет, а сам препарат при этом относится не к безобидным пустышкам, а к "сомнительным и потенциально опасным" средствам - это ставит его особняком среди остальных восьми позиций этого списка.

Мексидол - "сосудистый" препарат, ассоциирующийся в первую очередь с капельницами в неврологических и психиатрических отделениях. Что вообще любят капать там, где лечат пограничные психические состояния? Мексидол, кавинтон, витамины, церебролизин. Объединяет их одно: качественными исследованиями эффективность ни одного из них не подтверждена. Иными словами, все они бесполезны именно в том, ради чего капаются.

Пациентке с диагнозом "ВСД" невролог назначил капельницы кортексина с мексидолом. Ни один из этих препаратов не относится к лечению тревожных расстройств - симптомы продолжали возвращаться, потому что лечить их начали не с того конца.

Один из врачей пытался обосновать назначение мексидола ссылкой на его упоминание в Национальном руководстве по наркологии. Книжка под известной фамилией на обложке - это ещё не доказательная медицина, это два разных понятия. Ближе всего к качественному подходу во всём массиве данных по этой группе веществ - одно двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование на 333 детях, но по родственному препарату и при СДВГ, приведённое в общем ряду с другими малоубедительными альтернативами атомоксетину. Оно даёт положительный результат. Доверять ли одной такой работе на фоне остального, куда менее убедительного массива данных по другим показаниям - вопрос открытый, и у меня в этом отношении серьёзные сомнения.

Вердикт: при тревоге, ОКР, панике и бессоннице доказательств нет; как ноотроп - тоже нет.

Логику, по которой создан кортексин, стоит описать прямо, без смягчений: это продукт животного происхождения, определённым образом обработанный и упакованный в ампулу с латинским названием. По этой же схеме сделаны церебролизин и актовегин. По сути, та же логика и у ветеринарного препарата "АСД фракция 2". Ни у одного из этой троицы нет качественных клинических исследований, подтверждающих эффективность у человека.

Кортексин в паре с мексидолом при том же диагнозе "ВСД" (см. выше) - тоже ни один из компонентов схемы не имел отношения к лечению тревоги. В том же ряду откровенно неудачных назначений - тенотен с фенибутом ребёнку с тиками и сульпирид с алимемазином при паническом расстройстве: разные врачи, разные схемы, одна и та же логика "полечим чем-нибудь, пока разберёмся". Это не мешает кортексину годами фигурировать в курсах "для сосудов и памяти" наряду с мексидолом и витаминами.

Вердикт: при тревоге, ОКР, панике и бессоннице кортексин не изучался и не показан; как средство для памяти - тоже недоказан.

Церебролизин - тот редкий случай в этом списке, где честность требует небольшой оговорки. Из всех перечисленных ноотропов это единственный препарат, по которому вообще существует позитивный метаанализ - большинство остальных таким похвастаться не может вовсе. Проблема в том, что вошедшие в этот метаанализ исследования сами по себе довольно низкого качества, и научное сообщество эту работу подвергает серьёзной критике. Одна сомнительная обобщающая работа, построенная на нескольких ещё более сомнительных, создаёт лишь видимость доказательной базы, а не саму базу.

По логике производства церебролизин - продукт животного происхождения, обработанный особым образом (в обиходе это иногда называют проще: "мозг свиньи в вену"); та же схема, что у кортексина и актовегина. Как и мексидол, церебролизин - завсегдатай капельниц в отделениях пограничных состояний, и к нему применимо то же самое возражение. Большинство современных, действительно эффективных препаратов для тревожных и депрессивных расстройств выпускается исключительно в таблетках, а капельница как способ введения не делает лечение серьёзнее - она делает его только дороже и внушительнее на вид.

Вердикт: при тревоге, ОКР и панике церебролизин не изучался и не показан; как средство для памяти - единственный из девяти, у кого есть хоть какая-то, крайне шаткая, научная подпорка, но опираться на неё всерьёз не стоит.

Пирацетам, как принято считать, одним из первых дал начало целому классу "ноотропов" - слова, которое, строго говоря, само по себе ничего не описывает, кроме благих намерений тех, кто его когда-то синтезировал. Прямо и без экивоков: это препарат без доказательств эффективности.

Та же сценка из аптеки, что и с глицином: женщина покупает пирацетам для памяти, и фармацевт под предлогом усиления эффекта продаёт ей заодно глицин и ещё пару похожих средств. Логика продажи здесь простая: чем больше коробочек в пакете, тем убедительнее выглядит забота о здоровье покупательницы - и тем весомее чек на кассе.

В другом наблюдении пирацетам фигурирует в целом перечне "сосудистых и ноотропов" - цитофлавин, церетон, магнезия, винпоцетин, - назначенных в неврологическом отделении по поводу функционального головокружения. Про всю эту группу сказано одно и то же: подтверждённой эффективности у неё нет.

Вердикт: при тревоге, ОКР, панике, бессоннице и как средство для улучшения памяти - ни одного показания с доказанным эффектом.

Фенотропил - более новый и более разрекламированный родственник пирацетама, с тем же родовым дефектом: недоказанностью. Лучше всего на его примере видна главная путаница всего этого рынка - подмена ощущения лечебным эффектом.

Рассуждение, которое приходится слышать регулярно, звучит примерно так: "сомнительный препарат? а я выпиваю - и сразу чувствую, что действует". На фенотропиле, как и на фенибуте, это ощущение обычно присутствует: лёгкий подъём, прилив бодрости, иногда лёгкое возбуждение. Но факт того, что нечто ощутимо действует на психику, не доказывает, что оно лечит расстройство психики. Тот же алкоголь даёт отчётливый и мгновенный "пси-эффект", но не лечит ни тревогу, ни депрессию.

С действительно работающими препаратами картина, как уже говорилось выше, часто складывается ровно обратная. Часть людей, начинающих принимать антидепрессант, поначалу вообще ничего не ощущает, а лечебный эффект проявляется только через несколько недель, незаметно, без всякого "прихода".

Вердикт: при тревоге, ОКР, панике, бессоннице и как средство для улучшения памяти - ни одного подтверждённого эффекта; есть только субъективное ощущение бодрости, к лечению отношения не имеющее.