Кофеин, алкоголь и снотворные: как вещества влияют на сон
Честный обзор: что из привычных веществ и таблеток реально помогает уснуть, а что нет.
Кофеин
Хочу вкратце осветить ещё один способ повышения концентрации внимания, которым пользуется большая часть населения земли, - кофеин. В умеренных дозах он может временно улучшать сосредоточенность и другие когнитивные функции, а также спортивные результаты у здоровых людей. Однако есть нюансы.
- Не лечит СДВГ. По обзору нескольких публикаций, кофеин не снижает симптомы СДВГ - как что-то приближенное к лекарству он рассматриваться не может, скорее его можно классифицировать как БАД.
- Эффект зависит от ожидания. В одном исследовании испытуемых разделили на группы: одни принимали кофеин, другие - тоже кофеин, но под видом Аддерола (амфетамина). Те, кто думал, что принимает Аддерол, испытывали больше положительных эффектов и показывали более высокие результаты по тестам на память.
- Разгоняет тревогу. Как и любой психостимулятор, кофеин с одной стороны улучшает концентрацию, но с другой - разгоняет тревогу. У здоровых людей 400 мг кофеина умеренно повышают тревожность, а при паническом расстройстве с 50% вероятностью запускают паническую атаку в течение часа.
Марихуана и CBD
На рынке БАДов имеют некоторую популярность экстракты марихуаны, которые позиционируются как средства для устранения боли и тревоги. Два основных действующих вещества в марихуане - это ТГК и CBD. Первый обладает психоделическим эффектом и, вероятно, усиливает тревогу, поэтому рассматривать его не будем - к тому же он нелегален. А вот CBD пока свободно продаётся на российских маркетплейсах.
Действующие вещества каннабиса изучались в отношении ряда проблем и, согласно базе данных Cochrane, не показали значимого эффекта ни для снижения боли при раке, ни при хронической нейропатической боли, ни в сглаживании психических проблем при деменции. Что касается тревоги, данные тоже неубедительны: по обзору 2022 года, 70% исследований CBD не показали снижения тревоги при его применении. Отдельно исследовался его потенциал как средства для усиления эффекта экспозиции - и тоже не было пользы.
С самим сном ситуация не более однозначная. Обзор пяти десятилетий исследований каннабиса и сна показал, что в большинстве работ он скорее ухудшал сон, чем улучшал. В одном из немногих контролируемых исследований у людей с бессонницей и тревогой после двух месяцев приёма CBD сон улучшился у 56% участников - но почти у 27% ухудшился. Иначе говоря, эффект по меньшей мере непредсказуем: примерно у каждого четвёртого CBD скорее навредит сну, чем поможет.
Алкоголь
Бокал вина или рюмка чего покрепче на ночь - пожалуй, самое популярное народное снотворное. Основания у этой репутации есть: спиртное вправду ускоряет засыпание, притупляет тревогу и помогает быстрее провалиться в сон. Вся выгода заканчивается в первые же часы.
Пока печень расщепляет выпитое, в крови накапливаются продукты распада спирта, и во второй половине ночи они превращают сон в рваное поверхностное забытьё. Вы чаще просыпаетесь, раньше открываете глаза под утро, а самой глубокой восстанавливающей фазы и фазы сновидений становится ощутимо меньше.
Отдельная ловушка - привыкание. Снотворный эффект спиртного слабеет буквально за несколько вечеров, и, чтобы заснуть, его требуется всё больше. Так вечерняя рюмка тихо перебирается из графы «лекарство от бессонницы» в графу «её причина», прихватив с собой ещё и риск отдельной зависимости.
Откуда вообще взялись снотворные
Прежде чем перечислять конкретные снотворные, стоит понять, откуда они вообще взялись - это не только любопытный сюжет, но и объяснение, почему одни препараты из этой истории сегодня в почёте, а другие практически вышли из обращения.
Мозг передаёт сигналы между клетками с помощью нейромедиаторов - химических посредников, каждый из которых стыкуется с определёнными рецепторами. Одни нейромедиаторы подталкивают нас к бодрствованию, другие - к торможению и покою. Больше века внимание исследователей снотворных приковано к одному из них - гамма-аминомасляной кислоте, или ГАМК: это главный тормозной нейромедиатор центральной нервной системы, он замедляет работу нейронов и тем самым способствует расслаблению и сну. Практически вся история снотворных препаратов - это история поиска всё более точных способов усилить именно этот сигнал.
Больше полувека назад фармакологи нашли способ усиливать действие ГАМК химическим путём - так появился класс бензодиазепинов. В 1960-70-х они стали массовыми, попали в кино и песни - вместе с рассказами об их побочном эффекте: зависимости и злоупотреблении. Сегодня их чаще назначают при тревожных расстройствах и панических атаках, реже - как снотворное или противосудорожное средство, а проблема злоупотребления, пусть и не такая частая, никуда не делась.
К 1980-90-м годам фармакологи продолжали работать с той же ГАМК-системой, но научились связываться с рецепторами ещё точнее, снижая часть побочных эффектов бензодиазепинов. Так родилась группа, которую в обиходе называют Z-препаратами, - золпидем, эсзопиклон и залеплон. Они по-прежнему усиливают ГАМК, но избирательнее предшественников.
В конце 1990-х поиск снотворных сместился в принципиально иную сторону - за пределы ГАМК. Учёные обнаружили нейромедиатор орексин (второе название - гипокретин), который весь день удерживает нас в состоянии бодрствования и концентрации. Идея оказалась зеркальной по отношению ко всему, что делалось раньше: вместо того чтобы усиливать сигнал сна, можно приглушить сигнал бодрствования. Так появился новейший класс - антагонисты орексиновых рецепторов: суворексант, лемборексант и дарудорексант.
Получилась почти симметричная картина: сначала фармакология училась давить на педаль торможения всё точнее - бензодиазепины, Z-препараты, - а затем догадалась просто отпустить педаль газа. Из этой логики, кстати, вытекает и практический вывод: орексиновые антагонисты не вызывают того общего оглушающего седативного эффекта, который характерен для всей ГАМК-линейки, а вместе с ним - и части характерных для неё рисков зависимости.
Параллельно этой основной линии для улучшения сна стали использовать и препараты, изначально разработанные для других целей, но обладающие седативным побочным эффектом, - в первую очередь некоторые антидепрессанты. А аптечные полки заполнили безрецептурные средства - от антигистаминных таблеток до трав и гормональных добавок, - о которых отдельно ниже.
Золпидем, эсзопиклон и залеплон
Золпидем, эсзопиклон и залеплон - самая назначаемая сегодня группа снотворных, объединённая общим механизмом: они усиливают действие ГАМК, но избирательнее, чем бензодиазепины, - за счёт чего часть нежелательных эффектов сглажена, но не исчезла полностью.
- Золпидем. Самый часто назначаемый препарат при стойкой бессоннице. Метаболизируется за несколько часов, поэтому существует и форма с пролонгированным высвобождением - для эффекта на всю ночь. У женщин на следующее утро концентрация препарата в крови в среднем выше, чем у мужчин, поэтому регуляторы ряда стран рекомендуют для женщин стартовую дозу вдвое меньше, чем для мужчин - хотя отдельные исследования этот вывод оспаривают.
- Залеплон. Более короткий период полувыведения, чем у золпидема, - выводится из организма быстрее. Из-за этого его иногда выбирают люди, которым трудно заснуть заново после ночного пробуждения: к утру препарат уже не будет давить на голову.
- Эсзопиклон. Обратная ситуация - период полувыведения длиннее, из-за чего чаще возникает «похмельный» эффект на следующий день: головная боль, ощущение обезвоженности, усталость, подавленное настроение. Особенность именно этого препарата - металлический привкус во рту, который отмечает часть принимающих его людей.
У всей этой группы есть общее и куда более серьёзное предупреждение - о необычном поведении во время сна. Речь о так называемых сложных поведенческих эпизодах: человек под действием препарата может ходить, готовить и есть, звонить по телефону, садиться за руль - и утром совершенно не помнить об этом.
Для подавляющего большинства людей эти препараты при этом безопасны, а подобные эпизоды - редкость. Но если вы замечаете за собой любые действия во сне, о которых не помните утром, это повод немедленно сообщить врачу, а не списывать на усталость.
Темазепам
Темазепам - бензодиазепиновый препарат, который помогает и быстрее засыпать, и дольше удерживать сон. Он действует по тому же принципу, что и остальные бензодиазепины: усиливает ГАМК, из-за чего закономерно снижаются частота дыхания, пульс и мозговая активность - отсюда сонливость, но иногда и её нежелательное продолжение на следующий день.
У темазепама сравнительно высокий потенциал физической зависимости, к нему развивается толерантность - со временем та же доза перестаёт помогать так же хорошо, - а синдром отмены по тяжести сравнивают с алкогольным. По этой причине, а также с появлением более избирательных Z-препаратов, темазепам сегодня назначают реже, чем прежде, и обычно короткими курсами - около недели-полутора. Бензодиазепины также способны нарушать саму архитектуру сна, уменьшая долю глубокого и БДГ-сна, и небезопасны при беременности.
Суворексант, лемборексант и дарудорексант
Суворексант, лемборексант и дарудорексант работают принципиально иначе, чем всё перечисленное выше. Орексин - нейромедиатор, который организм вырабатывает днём: связываясь со своими рецепторами, он удерживает нас в состоянии бодрствования и концентрации. Именно нехватка орексина лежит в основе нарколепсии - состояния хронической сонливости. Отталкиваясь от этого, исследователи предположили: если временно приглушить орексиновый сигнал, само ощущение бодрости, которое мешает части людей заснуть, должно ослабнуть.
Так появился класс двойных антагонистов орексиновых рецепторов - они блокируют именно этот сигнал бодрствования, не давая того общего седативного эффекта, который свойственен всей ГАМК-линейке. У этой группы есть ещё два практических плюса: судя по имеющимся данным, она не вызывает синдрома отмены и не формирует толерантности. Из трёх препаратов дарудорексант выводится из организма быстрее остальных, поэтому реже даёт дневную сонливость на следующее утро.
Рамелтеон, тразодон и доксепин
Рамелтеон устроен совсем не так, как всё перечисленное выше, - он имитирует действие самого мелатонина, связываясь с теми же рецепторами, но не затрагивая остальные звенья нервной системы, отвечающие за седацию. Он помогает именно с засыпанием, но не увеличивает общее время сна и не влияет на долю глубоких фаз. В крупных обзорах эффект есть, но он скромный - зато из-за узкого прицельного механизма у рамелтеона меньше побочных эффектов, чем у большинства других снотворных.
Часть антидепрессантов также используют при бессоннице - иногда официально, иногда вне утверждённых показаний, что для медицины обычная практика. Дозы при этом, как правило, куда ниже, чем при лечении депрессии. Рост интереса к этой группе во многом связан с опасениями по поводу зависимости от бензодиазепинов.
Тразодон, изначально созданный для лечения депрессии, сегодня один из самых часто назначаемых препаратов от бессонницы вообще - количество рецептов на него по этому показанию уже превышает количество рецептов при депрессии. Он повышает уровень серотонина и одновременно связывается с рецепторами гистамина - вещества, которое наравне с орексином поддерживает бодрствование, - и, приглушая эту систему, вызывает сонливость. Переносится тразодон обычно мягче прочих снотворных, но единого мнения о нём как о препарате первой линии от бессонницы в медицинском сообществе нет: ряд авторитетных организаций прямо не рекомендует его в этой роли.
Доксепин - ещё один антидепрессант в этой роли. В низких дозах он действует в основном как антигистаминный препарат, вызывая сонливость, и его обычно назначают не тем, кто не может заснуть, а тем, кто не может не просыпаться среди ночи.
Мелатонин, L-триптофан и 5-HTP
Развивая тему (не)работающих средств, упомяну ещё о паре БАДов, которые люди часто назначают себе сами при бессоннице: L-триптофан и 5-HTP. Теоретически механизм их работы должен заключаться в том, что они являются предшественниками мелатонина в цепочке превращений: L-триптофан -> 5-HTP -> серотонин -> мелатонин. Вроде бы всё логично: принимаем то, из чего берётся мелатонин, и начинаем нормально спать. Но в реальности тут возникает несколько преград.
Во-первых, непонятно, какое количество этих веществ попадает из крови в мозг и достаточно ли его, чтобы на что-то повлиять. Во-вторых, большая часть этих молекул вовсе не метаболизируется в мелатонин, а идёт по другим биохимическим маршрутам. И самое главное: желаемое конечное соединение - мелатонин - само по себе малоэффективно как средство лечения бессонницы.
Поэтому рекомендуемая область применения мелатонина ограничивается состояниями смещённого суточного ритма - при смене часовых поясов - и лечением инсомнии у пожилых людей, у которых физиологически снижается выработка собственного мелатонина. По итогу ни в исследованиях L-триптофана и 5-HTP, ни в данных по мелатонину нет убедительных доказательств того, что это надёжные лекарственные средства от бессонницы.
К этому стоит добавить ещё одну проблему, отдельную от вопроса эффективности - качество самих добавок. Мелатонин продаётся как БАД, а не как лекарство, поэтому не проходит того контроля состава, который обязателен для препаратов. В одном исследовании проверили 25 марок жевательных таблеток мелатонина: лишь в трёх дозировка укладывалась в 10% отклонения от заявленной на упаковке, а в остальных 22 реальное содержание составляло от 74% до 347% от указанного. То есть купив таблетку «2 мг», вы с существенной вероятностью получите то ли половину дозы, то ли впятеро больше. Если решите пробовать мелатонин, ищите на упаковке маркировку независимой проверки состава - это не гарантия эффективности, но хотя бы подтверждение, что доза соответствует заявленной.
Валериана, кава и семена унаби
Кроме мелатонина и ГАМК-добавок, о которых уже шла речь, на полках регулярно встречаются ещё три растительных средства с репутацией «природного снотворного». Общая картина по всем трём одинаковая: долгая традиция применения при слабой или противоречивой научной поддержке.
- Валериана. Многолетнее растение, которое используют как травяное средство с древности, продаётся с расплывчатыми обещаниями снять тревогу и бессонницу. Из неё выделили множество химических соединений, но так и не установили, какое из них могло бы отвечать за снотворный эффект. Большой обзор исследований показал противоречивые результаты, а одно рандомизированное плацебо-контролируемое исследование - золотой стандарт доказательности - не обнаружило эффекта валерианы на сон. Считается безопасной для большинства людей, изредка вызывает тошноту и спазмы в животе; для детей и беременных данных нет.
- Кава. Перечное растение с тихоокеанских островов, применяется тысячелетиями, продаётся как средство от тревоги и бессонницы. С тревогой у неё есть небольшой подтверждённый эффект, а вот про сон данных существенно меньше. Куда важнее другое: каву связывают с поражением печени, в ряде случаев с летальным исходом, - поэтому как снотворное её разумнее не рассматривать вовсе. Из прочих побочных эффектов - головная боль, усталость, беспокойство, плюс вопросы к контролю качества самого производства.
- Семена унаби (жужуба). Плоды растения с долгой историей в традиционной китайской медицине, которым приписывают снотворные свойства. Интересно, что их соединения действительно взаимодействуют с той же ГАМК-системой, на которую нацелены рецептурные снотворные, - но исследования на этот счёт проводились почти исключительно на крысах, где показали увеличение продолжительности сна. Данных на людях практически нет. В целом считается безопасным.
Что говорят международные рекомендации
Я решил провести выходные с академической пользой и прочитал все гайдлайны по лечению бессонницы, какие смог найти - в мини-обзор попали инструкции из Канады, Евросоюза, США и Великобритании. Вот максимально краткая выжимка.
Первое и самое главное: рекомендации всех стран сходятся в том, что метод выбора при расстройствах сна - это специализированная КБТ для бессонницы (CBT-I). Она включает правильное выстраивание суточного ритма, контроль стимулов, нарушающих сон, ограничение времени в кровати и другие поведенческие приёмы - именно то, о чём идёт речь в остальных материалах этого раздела. Причём мишенью для поведенческой терапии должна становиться в том числе бессонница, сопровождающая другие проблемы: раньше считалось, что преждевременные утренние пробуждения - это симптом депрессии, и лечить нужно депрессию как основной диагноз. Теперь нет: вне зависимости от депрессии такое нарушение сна требует отдельной работы.
И только в случае недоступности или недостаточных изменений в результате психотерапии подключаются лекарства. Ниже они перечислены в порядке убывания эффективности по данным этих гайдлайнов.
- Даридорексант, Лемборексант - самые новые препараты, доступны пока только в Северной Америке и некоторых странах ЕС. Очень эффективны при сложностях с засыпанием и поддержанием сна. Не ломают фазы сна, почти не вызывают утренней сонливости, можно принимать длительно.
- Золпидем, Зопиклон - могут быть назначены коротким курсом, в пределах 4 недель. Быстро и мягко усыпляют, но есть риск возникновения зависимости.
- Бензодиазепины: диазепам, алпразолам (Золомакс, Ксанакс) - довольно действенно улучшают сон, но к ним быстро возникает толерантность и зависимость.
- Тразодон (Триттико), миртазапин, кветиапин - рекомендованы только при наличии сопутствующих депрессии, БАР или психоза. Нарушают структуру сна - дают продолжительный, но не очень качественный сон, плюс долго циркулируют в кровотоке. В канадском гайдлайне делается вывод, что риски этой группы могут перевешивать пользу конкретно для бессонницы.
- Мелатонин. Несмотря на огромную популярность - очень неубедительные данные по эффективности. Рекомендован только для лечения джет-лага, а форма с замедленным высвобождением показала эффективность только у пожилых людей.
- Антигистаминные препараты (Атаракс, Донормил), валерьянка, ромашка и прочие травы не продемонстрировали сколько-нибудь воспроизводимого эффекта.
Что рекомендовано, а что нет
Один из профильных гайдлайнов для врачей даёт по каждому препарату и добавке чёткий вердикт - рекомендовать их для лечения бессонницы или нет, - сверяясь со стандартами доказательности. Вот как выглядит эта картина целиком.
| Средство | Цель применения | Вердикт |
|---|---|---|
| Доксепин | Поддержание сна | Рекомендован |
| Эсзопиклон | Засыпание и поддержание сна | Рекомендован |
| Рамелтеон | Засыпание | Рекомендован |
| Суворексант | Поддержание сна | Рекомендован |
| Темазепам | Засыпание и поддержание сна | Рекомендован |
| Залеплон | Засыпание | Рекомендован |
| Золпидем | Засыпание и поддержание сна | Рекомендован |
| Дифенгидрамин (антигистаминный) | Засыпание и поддержание сна | Не рекомендован |
| Мелатонин | Засыпание и поддержание сна | Не рекомендован |
| Тразодон | Засыпание и поддержание сна | Не рекомендован |
| Триптофан | Засыпание и поддержание сна | Не рекомендован |
| Валериана | Засыпание и поддержание сна | Не рекомендована |
Обратите внимание на парадокс с тразодоном: он не входит в число рекомендованных по данным этого гайдлайна, но при этом остаётся одним из самых часто назначаемых средств от бессонницы на практике - решение здесь всегда за врачом с учётом всей картины по конкретному человеку, а не только этой таблицы.
Как применять снотворные безопасно
Если снотворное вам всё же назначено, несколько правил снижают риски до минимума. Это не повод отказаться от лечения, а инструкция, как пройти его без лишних неприятностей.
- Пройдите обследование у врача перед началом приёма и заранее договоритесь о графике контрольных визитов, если курс дольше нескольких недель
- Прочитайте инструкцию целиком - как и когда принимать, какие побочные эффекты возможны
- Принимайте препарат только тогда, когда собираетесь сразу лечь спать, - он снижает уровень осознанности и повышает риск травм, если после приёма вы ещё чем-то заняты
- Не садитесь за руль и не занимайтесь ничем, требующим внимания, если наутро чувствуете сонливость или головокружение, - обсудите это с врачом
- Не сочетайте снотворное с алкоголем ни в каком количестве - даже небольшая доза может обернуться спутанностью сознания, обмороком, а в тяжёлых случаях опасным угнетением дыхания
- Не комбинируйте снотворное с другими препаратами, влияющими на нервную систему, без согласования с врачом
- Строго держитесь назначенной дозы - если она не помогает, обсудите это с врачом, а не увеличивайте дозу самостоятельно
- Отменяйте препарат постепенно и по согласованию с врачом - резкая отмена некоторых снотворных способна вызвать кратковременную рикошетную бессонницу
Если сон не налаживается сам, с этим можно разобраться в работе один на один - разберём именно ваш случай и составим план.
Записаться на консультациюТелеграм-канал об ОКР и тревоге
Разборы тревоги, ОКР и сна. Присоединяйтесь, если хотите глубже понимать механизмы своего состояния.
Подписаться на канал →