Не устану повторять, что подавляющему большинству людей, страдающих от приступов паники, не требуется приём каких-либо препаратов. Первая линия лечения — это КБТ, и 90% пациентов, прошедших как минимум 10 сессий с психотерапевтом, научаются справляться со страхом самостоятельно. Просто если изначально Вы приходите на приём к неврологу или психиатру, и специалист ставит Вам какой-либо диагноз, то Вам в любом случае будет что-то назначено. Врач просто не может отпустить Вас без рекомендаций. А самая доступная и понятная большинству русских людей рекомендация — это таблетки. Если Вы всё-таки решили положиться на фармакологическое лечение (или используете его в дополнение к психотерапии), то Вам полезно будет узнать, какие из препаратов являются эффективными, а какие нет.
Антидепрессанты
Это единственная группа лекарств, которая способна на продолжительное время вывести в ремиссию. После минимального курса в 6 месяцев, многие клиенты не испытывают никаких симптомов в последующие несколько лет. Антидепрессанты одобрены и широко применяются для лечения панического расстройства в США, Великобритании, ЕС, Канаде и Австралии. Риск серьёзных побочных эффектов минимален. В своей работе я иногда назначаю антидепрессанты клиентам, чья жизнь чрезвычайно сильно нарушена из-за страха.
Действуют сразу (в отличие от антидепрессантов) и с гарантированным результатом. И в этом их коварство. При приёме более 10 дней подряд появляется неприемлемо высокий риск возникновения зависимости. Это означает, что в последующем — при их отмене — к уже имеющимся симптомам ПА добавляются еще и симптомы абстиненции. Грамотный врач никогда не станет лечить паническое расстройство анксиолитиками. Единственное резонное основание для их назначения: устранение тревоги от первых дней приёма антидепрессантов.
Феназепам, Золомакс — лекарства, относящиеся к группе наркотических веществ, стараемся избегать их всеми силами
Лирика, Габапентин (Нейронтин), Клоназепам— незаменимые препараты для лечения нейропатической боли и некоторых видов эпилепсии, однако их назначение при ПА совершенно неоправданно
Атаракс, Грандаксин — анксиолитики без большого риска зависимости, можно использовать эпизодически при большой необходимости
Постепенная отмена ранее назначенных транквилизаторов является частью психотерапевтической работы. Мы стремимся добиться того, чтобы клиент смог проходить через неприятные телесные ощущения самостоятельно, без необходимости опираться на сиюминутное действие этой группы лекарств.
Антипсихотики
«Тяжелая артиллерия». Антипсихотики в маленьких дозах способны оказывать противотревожный эффект и не вызывают зависимости. Но они при этом дают довольно сильную сонливость, что делает их приём в дневное время (когда собственно чаще всего и возникают панические атаки) практически невозможным. Помимо этого большинство современных антипсихотиков ощутимо влияют на метаболизм: вызывают прибавку массы тела и увеличение уровня гормона пролактина в крови.
Кветиапин (Сероквель, Квентиакс)
Алимемазин (Тералиджен)
Оланзапин (Заласта, Зипрекса)
Рисперидон (Рисполепт, Торендо)
Препараты без доказанной эффективности
Отечественная фармпромышленность давно славится количеством производимых и вбрасываемых в аптеки безрецептурных фуфломицинов. Мизерные группы испытуемых, проплаченные исследования, сотни миллионов рублей, вложенных в рекламу среди врачей и пациентов — на этом держится рынок российских «уникальных разработок». Остап Бендер знал 400 сравнительно честных способов отъёма денег. К ним можно добавить следующие:
Тенотен и другая гомеопатия — таблетки не содержащие в себе ничего кроме сахара.
Афобазол, Адаптол — препараты с неясным механизмом и недоказанным эффектом.
Фенибут — очень сомнительных препарат с непредсказуемым эффектом. Имеются данные о его злоупотреблении и тяжелых побочных явлений, вплоть до комы.
Глицин — просто аминокислота, то есть составная часть белков — продуктов, которые Вы употребляете в пищу ежедневно. Почему еда называется лекарством — не понятно.
Мексидол, Глиатилин и прочие ноотропы — вещества, призванные «ускорять обменные процессы в мозге», «способствовать улучшению памяти, внимания и других когнитивных функций». Прямо-таки живая вода.
Витамины — не имеют и не могут иметь никакого эффекта на людей без витаминодефицита.
Навязчивое мытьё является вторым по частоте типом компульсий после навязчивых перепроверок. Примерно у 50% пациентов с ОКР имеется страх загрязнения. Компульсивное мытьё рук, тела и поверхностей со временем становится стереотипным и автоматическим — по этой причине пациенты нередко сообщают о том, что они забыли, как нормально мыть руки и мыться, и в процессе психотерапии им приходится учиться этому заново. Мытьё является настолько типичным примером ритуалов, что на странице Википедии про ОКР иллюстрацией является картинка с руками, держащими мыло. Однако смывать пациентам приходится вовсе не только грязь и бактерии. В этой статье будет описана менее очевидная причина для ритуала, затрачивающего у многих людей десятки кубометров воды, литры мыла и сотни часов жизни каждый месяц.
Типы загрязнений
Нечистота при ОКР может быть разделена на три широких класса: бактерии/вирусы, опасные вещества и ментальные загрязнения. Если первые два класса распространяются посредством прикосновения к физическим объектам, таким как мусор, продукты гниения, жир, чистящие средства, физиологические жидкости, то ментальная нечистота возникает как следствие физического или психологического посягательства со стороны другого человека. При этом определить, какая конкретно часть тела оказывается загрязнена, порой оказывается непросто: человеку может казаться, что нечистота исходит как будто бы изнутри него – из-за этого отмыться бывает намного сложнее.
Пациентка 27 лет пришла на консультацию по настоянию сестры. 4 года назад на фоне внешнего благополучия в гостях у родителей пошла помыть руки – и смогла выйти из ванной только спустя два с половиной часа. Сообщает, что никак не могла отмыться от неприятного ощущения загрязненности, которое находится как будто у неё под кожей. С тех пор вынуждена проводить в ванной по несколько часов в день, принимая душ, либо моя руки. Чувствует, что грязными оказываются все домашние поверхности, к которым она прикасается. На вопрос о том, случались ли у неё психологические стрессы накануне дебюта болезни, отвечает, что всё было в порядке. Однако сестра, присутствующая рядом, осторожно отмечает, что за три месяца до описанной в родительском доме ситуации, пациентка была изнасилована другом семьи. Придя домой, поплакала один вечер и попросила близких больше не обсуждать случившееся.
Ниже приведены различия между типами загрязнений:
Физическое загрязнение
Ментальное загрязнение
Провоцируется контактом с загрязняющим веществом, поверхностью
Запускается мыслями, представлениями, воспоминаниями. Без видимой внешней причины
Ощущения локализуются на коже, преимущественно на ладонях
Нет конкретной локализации, ощущения часто исходят изнутри
Первичный источник дискомфорта — опасные вещества, жидкости, грязь
Источник дискомфорта — другой человек
Загрязнение передается на других людей при контакте
Не передается на других людей
Может проявляться с детства
Обычно не проявляется в детстве
Мытьё временно снижает уровень дискомфорта
Мытьё малоэффективно
Сравнительная таблица двух типов ОКР загрязнения
Причины чувства загрязненности
Наиболее частым воздействием, приводящим к ментальной контаминации, является сексуальное насилие, причем не только изнасилование как таковое, но и потенциально любые другие сексуализированные домогательства, даже не обязательно с участием физического контакта. Пошлые комментарии, скабрезные шутки, эксгибиционизм, отвратительная нечистоплотность — такое поведение других людей в сочетании с чувством небезопасности может вызвать компульсивную потребность мыться. Помимо этого триггерами к ОКР могут стать унижения, оскорбления и предательство. Мощные персонально для человека психологические стрессы запускают дебют ОКР сразу или с задержкой в несколько недель. А в последующем обострения возникают уже как следствие мыслей: под действием воспоминаний о неприятном опыте или ассоциаций (например, если от насильника пахло алкоголем, то в дальнейшем у человека может возникать потребность отмываться после разговора с кем-то, от кого исходит такой запах).
Ментальное загрязнение может также быть следствием таких эмоций как стыд или вина. Эти эмоции в свою очередь появляются из-за неприятных вторгающихся мыслей, в том числе контрастных (о нанесении вреда беззащитным людям), сексуальных (про неприемлемые для человека виды секса), богохульных (об оскорблении Бога, сексуализации библейских сцен).
Морфинг (от англ. Превращение)
Следующую разновидность ОКР довольно сложно понять людям, которые не сталкивались с этим страхом. Даже врачи психиатры нередко путают проявления морфинга с шизофренией.
Морфинг — это убеждение о том, что нежелательные личностные характеристики другого человека могут передаться посредством всего лишь прикосновения к такому человеку, нахождения с ним рядом или даже от взгляда на него. Обычно это страх в отношении людей, которые выглядят как психически нездоровые, странные, наркозависимые, бездомные, неряшливые или обладающие каким-либо другим недугом. Вероятность такого события базируется на предположении о том, будто психической болезнью или образом мышления можно «заразиться». Когда мои пациенты описывают, как это может произойти, они сообщают, что под действием близости неприятного человека они могут начать думать как он(а) и из-за этого потеряют себя и станут другими:
Взгляд на человека ➞ возникновение мыслей как у этого человека ➞ превращение в этого человека
Здесь проявляется распространенное при ОКР когнитивное искажение о сверхважности мыслей, то есть ложная идея о том, что мысли способны влиять на то, кем мы являемся.
Пациентка 34 лет в течение последних нескольких месяцев пребывает в зашкаливающем напряжении из-за поведения её коллеги. Женщина, с которой она делит кабинет на работе, систематически нарушает её границы, без спроса берёт её вещи, под видом шуток озвучивает оскорбительные комментарии, игнорируя просьбы пациентки прекратить делать это. В один из дней в период максимального стресса от этой ситуации в коридоре офиса она увидела человека, который странно неестественно двигался, вероятно из-за некоего неврологического расстройства. У пациентки возник сильнейший страх заболеть этой болезнью: она стала тщательно мыться после прихода с работы, не позволяла близким прикасаться к вещам, которые она берёт с собой или надевает на работу. Потребность мыться возникает при возникновении воспоминаний об этом человеке, при мыслях о том «что я бы стала делать, если бы так же заболела», а также при взаимодействии с неприятной коллегой в кабинете или прикосновении к её вещам.
Если говорить про более глубинные причины, то вероятно в основе этих навязчивостей может лежать возникшее в раннем возрасте (под действием родительских слов) опасение оказаться неудачником, нищим, отверженным. Когда ребёнку многократно повторяют: «Если будешь таким бестолковым — станешь бомжом!» — это становится для него подсознательной правдой, которая впоследствии всплывает под действием описанных выше триггерных ситуаций.
Как известно, ОКР может заставить человека сомневаться в самых базовых, определяющих его личность свойствах – даже в таком как сексуальная ориентация. При этом сомнения в сексуальных предпочтениях могут возникать даже у людей, не имевших ни гетеро- ни гомосексуальных контактов. Такие сомнения, по данным некоторых исследований, возникают как у взрослых, так и у подростков (и даже детей). Примечательно, что 4% детей, страдающих ОКР, испытывают навязчивые переживания в связи с наличием запрещенных, агрессивных или извращенных мыслей о сексе.
Существует несколько вариантов навязчивых сомнений в сексуальной самоидентификации. Самый простой вариант – это когда человек вдруг оказывается поглощен мыслью о том, что он на самом деле не той ориентации, которой он склонен был придерживаться. Если он гетеросексуален, то у него закрадываются подозрения, что он гей (или наоборот). Далее, может появиться подозрение, будто бы он уже действовал в соответствии с этой «неправильной» ориентацией. Сомнения могут принимать форму отчаянной неуверенности в том, сможет ли индивид вообще когда-либо точно определить, какой ориентации он принадлежит. Это порой приводит человека к парализующей неопределённости: «Я бы уже свыкся со своей настоящей ориентацией, какой бы она ни была, но мой ум просто не позволяет мне остановиться на чём-либо одном». И эта неопределённость в такой важной сфере может стать прямо-таки пыткой. Люди, поглощенные этой дилеммой, тратят многие часы на бесплодные компульсии:
— Специально смотрят на привлекательных мужчин или женщин, с опасением ожидая появления признаков возбуждения.
— Создают в своем воображении сексуальные сцены и следят за собственными реакциями на них.
— Многократно мастурбируют или занимаются сексом с целью проверить, доставляет ли им это удовольствие.
— Выискивают в своей внешности, голосе, манере одеваться и двигаться признаки гомосексуальности.
— Прокручивают в уме состоявшиеся разговоры с другими людьми: «Не сказал ли я что-либо, что могло свидетельствовать о том, что я гей?»
— Внимательно следят за тем, как реагируют на них другие люди.
— Читают в интернете статьи о том, как отличить гея от гетеросексуала.
— Пытаются получить у окружающих мнения о своей ориентации
— Многократно задают близким людям однотипные вопросы: «Как узнать, кого я на самом деле предпочитаю: женщин или мужчин?», «Может ли человек внезапно стать гомосексуалистом, если он никогда не испытывал влечения к мужчинам?», «Если у меня возникает возбуждение, когда я вижу гей-эротику, означает ли это, что я гей?»
Касательно последнего вопроса необходимо отметить следующее. Людям свойственно фантазировать на темы запрещенных или необычных видов секса, которым они никогда не будут заниматься в реальности. В определённых обстоятельствах многие вещи могут вызвать у человека возбуждение. Неоспоримый факт – это то, что люди реагируют возбуждением на сексуальные стимулы. И речь идет обо всех людях, не только о страдающих ОКР. Однако индивиды, склонные к формированию обсессий, могут интерпретировать эти естественные физиологические реакции как отражение их «порочной» сущности. И это подкрепляется ложным убеждением о том, что гомосексуальные стимулы никогда не возбуждают гетеросексуалов. Ситуация иногда усугубляется еще и тем, что люди путают чувство тревоги и возбуждения, так как они схожи по своим физиологическим проявлениям.
Дело еще более осложняется рядом когнитивных ошибок (ошибок мышления), наблюдаемых при ОКР. Это те ошибки, которые вызывают у ОКРшников реакцию тревоги в ответ на навязчивые мысли. Тревогу же, в свою очередь, приходится убаюкивать компульсиями (ритуалами). Когнитивная теория постулирует, что навязчивости происходят из самопроизвольно возникающих нежелательных мыслей, свойственных абсолютно всем людям в популяции. Отличие пациентов с ОКР от остальных людей состоит в том, как они относятся к этим мыслям.
Вот наиболее типичные ошибки мышления:
«Мне необходимо знать всё наверняка»
«Мои мысли и эмоции должны быть под контролем»
«Если в моём уме появляется какая-то мысль, значит она важна, а важна она потому, что я о ней думаю»
«То что в моей голове появляются нежелательные мысли – это ненормально; это может означать, что я странный или сумасшедший»
«Наличие нежелательных мыслей и их реализация – одно и то же, с моральной точки зрения»
«Если в моё сознание вторгаются определённого рода мысли, значит велика вероятность, что я воплощу их в жизнь»
Компульсивная деятельность, к которой прибегают терзаемые навязчивостями люди с целью избавиться от беспокойства, конечно же не решает проблему. Бесчисленные однотипные вопросы родственникам и друзьям после тысячного раза только вызывают раздражение. И часто чем больше вопросов задаётся, тем большую неопределённость испытывает сомневающийся. Даже получив желаемый ответ, человек успокаивается лишь на короткое время.
Помимо навязчивых вопросов, пациентам с данной формой ОКР также свойственно избегание ситуаций, провоцирующих появление нежелательных мыслей. Вот некоторые характерные примеры избегающего поведения:
Не прикасаться к людям своего пола
Не читать тексты и не смотреть видео, в которых возможно упоминание о геях
Не произносить «гей», «гомосексуалист» и другие слова, связанные с этой тематикой
Избегать проявлений женственности (для мужчин) или мужественности (для женщин) во внешнем виде и в поведении
Не разговаривать на тему сексуальной ориентации
Избегать общения с людьми, которые могут быть гомосексуалистами
Что делать с этой проблемой?
Чтобы внести изменения в свою жизнь нам необходимо в первую очередь изменить своё поведение. Любому из нас хотелось бы почувствовать себя лучше до того как мы начнём предпринимать какие-то действия. Но это всё равно что запрягать телегу впереди коня – это нереалистично. Сначала нужно изменить поведение, а затем терпеливо ждать, пока под новую модель поведения подстроятся мысли и эмоции. Когда Вы учитесь кататься на велосипеде, вы проводите экспозицию к страху падения, в сочетании с предотвращением инстинктивного желания спрыгнуть с велосипеда. Никто не способен перебороть страх падения с велосипеда до того, как сесть на велосипед.
Экспозиция и предотвращение ритуалов при Гомо-ОКР
Кто-то может с ужасом подумать, что экспозиция к гомосексуальным навязчивостям подразумевает вовлечение в сексуальные отношения с представителями своего пола. Это не так. Ведь навязчивый страх касается не собственно секса с мужчиной, а мыслей, которым Вы придаёте слишком много значения; мыслей, которые, как Вы полагаете, способны разрушить Вашу нормальную сексуальную жизнь. Так что «проверять» себя, вступая в сексуальные контакты, не свойственные для Вашей привычной ориентации, не имеет смысла.
Вместо этого Вы можете провести экспозицию к мыслям о гомосексуальности и к идее о том, что Вы можете оказаться не тем, кем Вам всегда казалось, Вы были. ОКР говорит Вам, что вам нельзя думать определённые мысли, потому что они опасны для вас. Но у рациональной части вашего ума достаточно сил для того, чтобы восстать против этого тирана и встретиться с нежелательными мыслями лицом к лицу. Для этого подходит сочетание визуальной, ситуативной и воображаемой экспозиции.
Визуальная экспозиция подразумевает просмотр картинок или видео, вызывающих появление нежелательных мыслей, и сопротивление ментальным ритуалам (саморазубеждениям, попыткам нейтрализовать мысли). Лучше начинать с умеренно сложных вариантов, например смотреть на фотографию какого-нибудь привлекательного актёра вашего пола (повторять такую практику в течение нескольких дней). После того, как данная фотография перестанет вызывать тревожную реакцию, можно будет переходить к многократному просмотру более откровенных картинок.
Ситуативная экспозиция включает в себя посещение мест, где проводят время геи, встречи со знакомыми, которые могут быть геями, чтение историй о том, как люди традиционной ориентации становились гомосексуалистами. Задача этих упражнений — вызвать у себя неприятные ощущения и тревогу, а также научиться двигаться навстречу тревоге, а не от неё.
Экспозиция в воображении – это составление коротких, но содержательных рассказов, в которых описывается то, как вы становитесь гомосексуалистом, как сообщаете об этом своим родственникам и друзьям, как они отвергают Вас, как рушится Ваша жизнь и т.д. Задача этой практики всё та же: целенаправленно поднять у себя уровень тревоги и доказать себе, что Вы можете выдержать эту тревогу и можете выдержать присутствие в своём уме неприятных мыслей.
[message type=»info»]ОКР пытается убедить Вас, что у Вас не должно быть мыслей про геев. Но мысли про геев возникают у всех. Люди, которые говорят, что у них никогда таких мыслей не было, — врут. Потому что даже отрицание мыслей о гомосексуализме – уже является мыслью о гомосексуализме. Так что если нечто уже существует, а Вы пытаетесь отрицать это существование, то Вы выполняете сизифов труд. Мысли – это всего лишь мысли. Они не могут превратить Вас в того, кем Вы не являетесь.[/message]
Помощь психотерапевта при гомосексуальных навязчивостях
Я хорошо понимаю, насколько сложным может быть решение раскрыть столь сокровенные переживания малознакомому человеку (пусть даже врачу со специальным образованием). Но Вы можете быть уверены в том, что обратившись за помощью ко мне, Вы получите поддержку и принятие без какого-либо осуждения.
Готов ответить на Ваши вопросы на тему ГОКР в комментариях к этой статье.
Чуть больше о Гомо-ОКР Вы можете посмотреть в моём видео:
