Лечение панических атак: от обследования до полного выздоровления

Если Вы читаете эту страницу, велика вероятность, что панические атаки уже какое-то время присутствуют в Вашей жизни, и Вы ищете способ от них избавиться. Возможно, Вы уже побывали у нескольких врачей, возможно, уже принимаете какие-то лекарства, а возможно, пока просто пытаетесь справиться сами — и чувствуете, что силы на исходе. В любом случае, на этой странице я постараюсь объяснить, как устроено грамотное лечение панического расстройства: что в нём действительно работает, что является пустой тратой времени и денег, а что и вовсе вредит.

Прежде чем продолжить, рекомендую ознакомиться со страницей о симптомах панических атак, если Вы ещё этого не сделали — там подробно разобрано, почему ощущения при панике, при всей их мучительности, не представляют реальной угрозы для здоровья.

Содержание

• К какому врачу обращаться
• Какие обследования пройти
• Видеогайд: от диагностики до лечения
• Что делать во время приступа
• Почему избегание — главный враг
• Охранительное поведение: невидимая ловушка
• Интероцептивные экспозиции
• Ситуативные экспозиции
• Как выглядит курс КПТ
• Можно ли вылечить панические атаки навсегда

К какому врачу обращаться с паническими атаками

Человек, впервые столкнувшийся с панической атакой, чаще всего оказывается в приёмном покое кардиологии или вызывает скорую помощь, потому что первое и самое логичное предположение в момент, когда сердце колотится, а воздуха не хватает — это инфаркт. Кардиолог снимает ЭКГ, не обнаруживает ничего угрожающего, и пациент отправляется домой с неопределённым чувством: с одной стороны, облегчение, с другой — непонимание, что же тогда с ним произошло. И здесь начинается долгое хождение по специалистам, которое может длиться месяцами, а иногда и годами, прежде чем человек попадёт к тому, кто действительно знает, что с этим делать.

Нередко первым «диагнозом» становится вегетососудистая дистония (ВСД) — термин, который в доказательной медицине не используется и не признаётся как самостоятельное заболевание. ВСД — это не диагноз, а описание набора симптомов, за которым скрывается нераспознанное тревожное расстройство. Пациенту могут назначить массаж воротниковой зоны, ноотропы, витамины группы B и направить к остеопату — и всё это будет столь же полезно, как если бы человеку с переломом ноги рекомендовали ароматерапию.

Скажу прямо: врач, к которому следует обращаться при панических атаках — это психиатр или психотерапевт, владеющий когнитивно-поведенческой терапией (КПТ). Не невролог, не кардиолог, не «специалист по ВСД» и тем более не остеопат, не гомеопат и не целитель. Невролог и кардиолог, безусловно, полезны — но на определённом, ограниченном этапе, о котором мы поговорим ниже. Основное же лечение панического расстройства — это психотерапия, и именно КПТ является методом первого выбора, что подтверждается рекомендациями Национального института здоровья Великобритании (NICE), Американской психиатрической ассоциации (APA) и Всемирной федерации биологической психиатрии (WFSBP).

Почему именно КПТ, а не, скажем, психоанализ или гештальт? Потому что когнитивно-поведенческая терапия работает не с абстрактными «глубинными конфликтами» и не с «энергетическими блокировками», а непосредственно с теми механизмами, которые поддерживают панику: с катастрофическими интерпретациями телесных ощущений, с привычкой избегать пугающих ситуаций и с так называемым «охранительным поведением» — набором ритуалов, которыми человек пытается себя обезопасить, но на деле лишь кормит свой страх. КПТ при панике — это не «разговоры о детстве» и не «поиск себя», а конкретная, структурированная работа с чётким планом и измеримым результатом.

Какие обследования пройти

Прежде чем с чистой совестью приступить к психотерапии, необходимо убедиться, что за паническими симптомами не скрывается какое-либо соматическое заболевание. Это не значит, что нужно обследовать всё тело с ног до головы — избыточная диагностика сама по себе может стать источником тревоги, когда каждое новое исследование порождает новый повод для беспокойства, а каждый найденный «отклонение от нормы» (которое на деле является вариантом нормы) запускает новый виток ипохондрических переживаний. Достаточно базового набора.

Во-первых, анализы крови: общий и биохимический, включая липидный профиль (для оценки рисков атеросклероза), а также уровень ТТГ и Т4 — гормонов щитовидной железы. Нарушения функции щитовидной железы могут давать симптомы, почти неотличимые от панических атак: тахикардию, потливость, тремор, ощущение внутренней дрожи. Я бы не рекомендовал вестись на рекламные акции медицинских лабораторий и сдавать анализы «на всё подряд» — какой-нибудь серотонин или кортизол крови неинформативны и к лечению панического расстройства не имеют никакого отношения. Серотонин в крови и серотонин в мозге — это разные вещи, и первый не отражает второго, хотя звучное слово «серотонин» в прайс-листе лаборатории создаёт иллюзию научности.

Во-вторых, ЭКГ и УЗИ сердца (эхокардиография).

В-третьих, консультация терапевта или кардиолога. На приём к кардиологу желательно прийти с уже готовыми результатами анализов и перечисленных выше обследований. Также будет полезно, если в течение недели до визита Вы будете измерять и записывать артериальное давление в состоянии покоя, в одно и то же время суток. Именно давление в покое отражает реальное состояние сердечно-сосудистой системы, тогда как давление в момент панической атаки будет, разумеется, повышено под действием адреналина — и эти цифры мало о чём скажут. А вот само по себе частое использование тонометра способно превратиться в проблему — подробнее об этом в разделе про охранительное поведение.

Терапевт или кардиолог на основании результатов обследования сделает заключение о том, есть ли поводы для тревоги относительно соматического здоровья. Если Вам около тридцати лет — а это типичный возраст дебюта панических атак — поводов, скорее всего, не обнаружится. Если же будет выставлен какой-либо диагноз (гипертоническая болезнь, гиперлипидемия, гипертиреоз), чётко следуйте назначениям кардиолога или эндокринолога. При этом всё, о чём я рассказываю дальше, за исключением отдельных нюансов, всё равно останется для Вас актуальным.

Видеогайд: от диагностики до лечения

Если Вы предпочитаете смотреть, а не читать, я записал развёрнутый видеогайд, в котором рассказываю обо всём — от первого визита к врачу до конкретных техник КПТ:

А ниже я разбираю те же темы текстом.

Что делать во время приступа панической атаки

Интернет полон советов о том, что делать в момент панической атаки: дышите в бумажный пакет, считайте от десяти до нуля, ищите пять предметов одного цвета, намажьте запястья лавандовым маслом, съешьте шоколадку. Большинство этих рекомендаций, при всей их кажущейся безобидности, в лучшем случае бесполезны, а в худшем — закрепляют Ваш страх перед паникой, превращая каждый приступ в событие, которое надо «пережить», «побороть» или «остановить».

Проблема вот в чём. Когда Вы в момент панической атаки хватаетесь за какой-то приём (дыхательную технику, таблетку, звонок близкому) и после этого через какое-то время успокаиваетесь, Ваш мозг формирует простую, но ложную причинно-следственную связь: «Я выжил, потому что сделал это». И дальше у Вас появляется убеждение, которое выглядит так: «Без этого приёма я бы не справился». А значит, в следующий раз, когда паника начнётся, а нужного «спасательного средства» под рукой не окажется, страх будет ещё сильнее.

Это порочный круг, и именно он превращает отдельные эпизоды паники в хроническое расстройство, отравляющее жизнь. Дело не в самой панической атаке — она длится двадцать минут и проходит бесследно. Дело в том, что после неё остаётся: страх следующего приступа, зависимость от «спасательных» ритуалов и постепенное сужение жизни.

Парадокс состоит в том, что паническая атака заканчивается сама, безо всякого вмешательства с Вашей стороны. Адреналин, будучи выброшенным в кровь, действует около 20 минут, после чего распадается, и тело начинает успокаиваться. Вы не можете умереть от панической атаки, не можете потерять сознание (потому что давление при страхе повышается, а для обморока нужно его падение), не можете сойти с ума и не можете задохнуться. Всё это подробно разобрано на странице о симптомах.

Что же тогда делать? Ответ, который трудно принять, но который меняет всё: ничего. Точнее — продолжать делать то, что Вы делали до начала приступа. Шли по улице — продолжайте идти. Ехали в метро — продолжайте ехать. Сидели на совещании — продолжайте сидеть. Стояли в очереди в супермаркете — продолжайте стоять. Не боритесь с паникой и не пытайтесь её остановить. Позвольте ей быть.

Это невероятно сложно в первый раз. Значительно проще во второй. И с каждым разом становится всё легче, потому что каждый такой опыт обучает Ваш мозг простой истине: паника — это не опасность, а просто неприятное ощущение, которое проходит. Не потому что Вы что-то сделали, а потому что так устроена физиология: адреналин распадается, сердце замедляется, дыхание выравнивается. Само.

Почему избегание — главный враг выздоровления

Если паническая атака случилась с Вами однажды в метро, Вы начинаете избегать метро. Если однажды — в лифте, Вы начинаете подниматься пешком. Если однажды — за рулём, Вы перестаёте водить. Если однажды — далеко от дома, Вы перестаёте удаляться от дома дальше нескольких кварталов. Каждое такое решение кажется разумным и даже мудрым: зачем подвергать себя опасности, если можно просто не ходить туда, где было плохо?

Но именно в этот момент паническое расстройство из эпизодической неприятности превращается в хроническую болезнь. Потому что каждый акт избегания подтверждает для Вашего мозга: «Там было действительно опасно — раз я решил туда больше не ходить». И территория страха начинает расти, как чернильное пятно на бумаге, захватывая всё новые и новые участки Вашей жизни.

Я видел этот процесс десятки раз, и он почти всегда развивается по одной и той же траектории. Сначала человек перестаёт ездить в метро — переходит на такси. Потом обнаруживает, что и в такси бывает тревожно, особенно в пробках, когда нельзя быстро выйти. Тогда он начинает водить сам — потому что за рулём хотя бы есть контроль. Потом паника случается за рулём на МКАДе, и человек перестаёт выезжать на скоростные трассы. Потом — на любые дороги, где нет возможности немедленно остановиться. Потом — дальше трёх километров от дома. Потом — дальше своего квартала. Я встречал людей, которые годами не выходили из квартиры.

Это не преувеличение и не запугивание. Это реальная динамика нелеченого панического расстройства с агорафобией, и она развивается не за дни, а за месяцы и годы, причём настолько постепенно, что сам человек не всегда замечает, насколько сузилась его жизнь.

Охранительное поведение: невидимая ловушка

Помимо прямого избегания ситуаций, существует менее очевидная, но не менее разрушительная форма поддержания страха — так называемое «охранительное поведение». Это набор действий, которые человек предпринимает в тревожных ситуациях, чтобы «обезопасить себя», при этом формально он продолжает делать то, чего боится (ездит в метро, водит машину), но делает это с набором «страховочных» ритуалов.

Вот типичные примеры, которые я регулярно вижу у своих клиентов:

• Носить с собой таблетку «на всякий случай» (корвалол, феназепам, каптоприл, валидол)
• Ездить только с «безопасным» человеком рядом — мужем, мамой, подругой
• Садиться в вагоне метро только рядом с дверью
• Регулярно проверять пульс или давление тонометром
• Выбирать маршруты только мимо больниц или аптек
• Глубоко дышать при малейшем намёке на тревогу
• Звонить близким «чтобы кто-то знал, где я»
• Держать при себе бутылку воды
• Избегать физической нагрузки, чтобы «не нагружать сердце»
• Заранее изучать расположение выходов, туалетов, больниц

Каждый из этих ритуалов создаёт иллюзию контроля и одновременно — иллюзию опасности. Вы как бы говорите себе: «Ситуация настолько рискованная, что без специальных мер предосторожности в ней нельзя находиться». И мозг послушно соглашается, что да, действительно, без таблетки в кармане, без мужа в машине и без тонометра на тумбочке жизнь невозможна.

Отдельного упоминания заслуживает тонометр. Я встречал клиентов, которые измеряли давление по 10-15 раз в день, записывая каждое значение в блокнот. При этом каждое измерение становилось источником новой тревоги: «130 на 85 — это нормально или уже повышенное?», «Утром было 120, а сейчас 135 — что случилось?», «А вдруг тонометр показывает неправильно и давление на самом деле выше?». Частое измерение давления при тревожном расстройстве не даёт информации, полезной для здоровья, но исправно поставляет топливо для паники.

Задача терапии — постепенно, шаг за шагом, разобрать всю эту конструкцию и показать Вашему мозгу, что в действительности ни одна из этих «мер предосторожности» Вам не нужна, потому что никакой реальной опасности нет. И делается это через экспозиции.

Интероцептивные экспозиции: перестать бояться собственного тела

Слово «интероцептивный» означает «направленный на ощущения, исходящие изнутри тела». Суть этого метода проста и гениальна: мы искусственно воспроизводим те самые физические ощущения, которых Вы боитесь при панике — учащённое сердцебиение, головокружение, одышку, покалывания в руках — но делаем это в контролируемых условиях, чтобы Ваш мозг мог убедиться: эти ощущения безопасны, даже когда они сильные.

Это один из самых контринтуитивных элементов КПТ: вместо того чтобы избегать пугающих ощущений, мы намеренно их вызываем. Но именно в этой контринтуитивности и кроется терапевтическая сила метода.

Как это выглядит на практике? Вот несколько примеров упражнений:

• Учащённое сердцебиение: Вы бежите на месте в течение двух минут или быстро поднимаетесь по лестнице, а затем наблюдаете за ощущениями, не пытаясь их контролировать. Ваша задача — заметить, что сердце колотится точно так же, как при панике, но при этом ничего страшного не происходит.
• Головокружение: Вы вращаетесь на вращающемся кресле или быстро крутите головой из стороны в сторону 30 секунд. Мир плывёт перед глазами — и это совершенно безопасно.
• Ощущение нехватки воздуха: Вы дышите через тонкую трубочку для коктейля в течение двух минут. Дискомфортно? Да. Опасно? Нет.
• Чувство нереальности (дереализация): Вы фиксируете взгляд на одной точке на стене в течение трёх минут, не моргая и не отводя глаз. Через пару минут мир начинает казаться странным, «ненастоящим» — и это именно то ощущение, которое при панике пугает больше всего.
• Ощущение удушья: Вы задерживаете дыхание на столько, на сколько можете. И обнаруживаете, что организм сам заставит Вас вдохнуть задолго до того, как возникнет какая-либо угроза.

Когда Вы намеренно вызываете у себя ощущение, которого привыкли бояться, и обнаруживаете, что ничего страшного не произошло, мозг получает мощнейший корректирующий опыт. Вы доказываете себе — не словами, а телом — что учащённый пульс не означает инфаркт, головокружение не означает инсульт, а ощущение нереальности не означает безумие.

Интероцептивные экспозиции обычно начинаются в кабинете психотерапевта, а затем становятся домашним заданием, которое Вы выполняете самостоятельно между сессиями. Важно: упражнения подбираются индивидуально, в зависимости от того, какие именно ощущения пугают Вас больше всего.

Ситуативные экспозиции: вернуться в метро, в самолёт, в жизнь

Если интероцептивные экспозиции учат Вас не бояться ощущений внутри тела, то ситуативные экспозиции — это возвращение в те места и ситуации, которые Вы стали избегать из-за панических атак. Метро, автобус, самолёт, лифт, супермаркет, кинотеатр, деловая встреча, поездка на автомобиле по трассе, пребывание дома в одиночестве — список для каждого человека свой, но принцип один: Вы идёте туда, где Вам страшно, и остаётесь там, пока тревога не снизится сама.

Ситуативные экспозиции строятся по принципу иерархии: мы составляем список пугающих ситуаций, ранжируем их от наименее тревожной к наиболее (по шкале от 0 до 10), и начинаем снизу. Вот как может выглядеть такая иерархия для человека, боящегося метро:

Критически важно: во время экспозиций нельзя использовать «охранительное поведение» — то есть нельзя держать таблетку в кармане, нельзя ехать с «безопасным» человеком, нельзя садиться рядом с дверью. Потому что если Вы проехали в метро, но при этом сжимали в кармане феназепам, Ваш мозг запишет: «Я выжил благодаря таблетке», а не «Метро безопасно». Экспозиция работает только тогда, когда она полностью честная.

Отдельно скажу про панические атаки в метро — пожалуй, самый частый запрос, с которым ко мне обращаются. Метро объединяет в себе сразу несколько «триггеров»: замкнутое пространство, невозможность быстро выйти, толпа людей, шум, тряска, духота. Но именно поэтому метро — идеальная площадка для экспозиций: если Вы научитесь спокойно переносить метро, остальные ситуации покажутся детской забавой.

Как выглядит курс КПТ при панических атаках

Обычно курс когнитивно-поведенческой терапии при паническом расстройстве занимает от 10 до 16 сессий, хотя у каждого клиента динамика своя. Вот примерная структура:

К моменту завершения терапии большинство клиентов способны самостоятельно находиться в ранее избегаемых ситуациях без значимой тревоги. Не «терпеть», не «превозмогать», а именно спокойно находиться — потому что мозг больше не считает эти ситуации опасными.

Можно ли вылечить панические атаки навсегда

Это, пожалуй, самый частый вопрос, который мне задают. И ответ на него одновременно обнадёживающий и требующий честности.

Обнадёживающая часть: подавляющее большинство людей, прошедших курс когнитивно-поведенческой терапии, перестают испытывать панические атаки. Не «учатся с ними жить», не «уменьшают частоту», а именно перестают — потому что механизм, который запускал панику, оказывается разобран по винтикам. Когда Вы больше не боитесь собственного сердцебиения, когда Вы знаете, что головокружение — это просто головокружение, когда Вы не избегаете ситуаций и не таскаете с собой аптечку «на всякий случай» — у паники просто не остаётся топлива.

Честная часть: предрасположенность к тревоге, как правило, остаётся. Это не значит, что панические атаки обязательно вернутся, но означает, что в периоды сильного стресса, недосыпа, гормональных перестроек или жизненных потрясений тревога может снова напомнить о себе. Однако — и это ключевое отличие — у Вас уже будут инструменты, чтобы с ней справиться. Вы будете знать, что происходит, почему это происходит, и что делать (а вернее — чего не делать). Рецидив, если он случится, будет несравнимо мягче и короче первого эпизода, потому что Вы уже не будете совершать те ошибки, которые в первый раз превратили единичный приступ в хроническое расстройство.

Поэтому на вопрос «проходят ли панические атаки навсегда» я отвечаю так: после лечения панических атак люди возвращаются к полноценной жизни — ездят в метро, летают на самолётах, водят машины, ходят в магазины, путешествуют, живут так, как хотят. Паника перестаёт определять их жизнь. И в этом смысле — да, это навсегда.

Что дальше

Все свежие научные данные по лечению ОКР и тревожных расстройств — теперь в моём телеграм-канале: https://t.me/OcdAndAnxiety