Навязчивое мытьё является вторым по частоте типом компульсий после навязчивых перепроверок. Примерно у 50% пациентов с ОКР имеется страх загрязнения. Компульсивное мытьё рук, тела и поверхностей со временем становится стереотипным и автоматическим — по этой причине пациенты нередко сообщают о том, что они забыли, как нормально мыть руки и мыться, и в процессе психотерапии им приходится учиться этому заново. Мытьё является настолько типичным примером ритуалов, что на странице Википедии про ОКР иллюстрацией является картинка с руками, держащими мыло. Однако смывать пациентам приходится вовсе не только грязь и бактерии. В этой статье будет описана менее очевидная причина для ритуала, затрачивающего у многих людей десятки кубометров воды, литры мыла и сотни часов жизни каждый месяц.

Типы загрязнений

Нечистота при ОКР может быть разделена на три широких класса: бактерии/вирусы, опасные вещества и ментальные загрязнения. Если первые два класса распространяются посредством прикосновения к физическим объектам, таким как мусор, продукты гниения, жир, чистящие средства, физиологические жидкости, то ментальная нечистота возникает как следствие физического или психологического посягательства со стороны другого человека. При этом определить, какая конкретно часть тела оказывается загрязнена, порой оказывается непросто: человеку может казаться, что нечистота исходит как будто бы изнутри него – из-за этого отмыться бывает намного сложнее.

Пациентка 27 лет пришла на консультацию по настоянию сестры. 4 года назад на фоне внешнего благополучия в гостях у родителей пошла помыть руки – и смогла выйти из ванной только спустя два с половиной часа. Сообщает, что никак не могла отмыться от неприятного ощущения загрязненности, которое находится как будто у неё под кожей. С тех пор вынуждена проводить в ванной по несколько часов в день, принимая душ, либо моя руки. Чувствует, что грязными оказываются все домашние поверхности, к которым она прикасается. На вопрос о том, случались ли у неё психологические стрессы накануне дебюта болезни, отвечает, что всё было в порядке. Однако сестра, присутствующая рядом, осторожно отмечает, что за три месяца до описанной в родительском доме ситуации, пациентка была изнасилована другом семьи. Придя домой, поплакала один вечер и попросила близких больше не обсуждать случившееся.

Ниже приведены различия между типами загрязнений:

Физическое загрязнение	Ментальное загрязнение
Провоцируется контактом с загрязняющим веществом, поверхностью	Запускается мыслями, представлениями, воспоминаниями. Без видимой внешней причины
Ощущения локализуются на коже, преимущественно на ладонях	Нет конкретной локализации, ощущения часто исходят изнутри
Первичный источник дискомфорта — опасные вещества, жидкости, грязь	Источник дискомфорта — другой человек
Загрязнение передается на других людей при контакте	Не передается на других людей
Может проявляться с детства	Обычно не проявляется в детстве
Мытьё временно снижает уровень дискомфорта	Мытьё малоэффективно

Причины чувства загрязненности

Наиболее частым воздействием, приводящим к ментальной контаминации, является сексуальное насилие, причем не только изнасилование как таковое, но и потенциально любые другие сексуализированные домогательства, даже не обязательно с участием физического контакта. Пошлые комментарии, скабрезные шутки, эксгибиционизм, отвратительная нечистоплотность — такое поведение других людей в сочетании с чувством небезопасности может вызвать компульсивную потребность мыться. Помимо этого триггерами к ОКР могут стать унижения, оскорбления и предательство. Мощные персонально для человека психологические стрессы запускают дебют ОКР сразу или с задержкой в несколько недель. А в последующем обострения возникают уже как следствие мыслей: под действием воспоминаний о неприятном опыте или ассоциаций (например, если от насильника пахло алкоголем, то в дальнейшем у человека может возникать потребность отмываться после разговора с кем-то, от кого исходит такой запах).

Ментальное загрязнение может также быть следствием таких эмоций как стыд или вина. Эти эмоции в свою очередь появляются из-за неприятных вторгающихся мыслей, в том числе контрастных (о нанесении вреда беззащитным людям), сексуальных (про неприемлемые для человека виды секса), богохульных (об оскорблении Бога, сексуализации библейских сцен).

Морфинг (от англ. Превращение)

Следующую разновидность ОКР довольно сложно понять людям, которые не сталкивались с этим страхом. Даже врачи психиатры нередко путают проявления морфинга с шизофренией.

Морфинг — это убеждение о том, что нежелательные личностные характеристики другого человека могут передаться посредством всего лишь прикосновения к такому человеку, нахождения с ним рядом или даже от взгляда на него. Обычно это страх в отношении людей, которые выглядят как психически нездоровые, странные, наркозависимые, бездомные, неряшливые или обладающие каким-либо другим недугом. Вероятность такого события базируется на предположении о том, будто психической болезнью или образом мышления можно «заразиться». Когда мои пациенты описывают, как это может произойти, они сообщают, что под действием близости неприятного человека они могут начать думать как он(а) и из-за этого потеряют себя и станут другими:

Если говорить про более глубинные причины, то вероятно в основе этих навязчивостей может лежать возникшее в раннем возрасте (под действием родительских слов) опасение оказаться неудачником, нищим, отверженным. Когда ребёнку многократно повторяют: «Если будешь таким бестолковым — станешь бомжом!» — это становится для него подсознательной правдой, которая впоследствии всплывает под действием описанных выше триггерных ситуаций.

Навязчивые сомнения в сексуальной ориентации

Как известно, ОКР может заставить человека сомневаться в самых базовых, определяющих его личность свойствах – даже в таком как сексуальная ориентация. При этом сомнения в сексуальных предпочтениях могут возникать даже у людей, не имевших ни гетеро- ни гомосексуальных контактов. Такие сомнения, по данным некоторых исследований, возникают как у взрослых, так и у подростков (и даже детей). Примечательно, что 4% детей, страдающих ОКР, испытывают навязчивые переживания в связи с наличием запрещенных, агрессивных или извращенных мыслей о сексе.

Существует несколько вариантов навязчивых сомнений в сексуальной самоидентификации. Самый простой вариант – это когда человек вдруг оказывается поглощен мыслью о том, что он на самом деле не той ориентации, которой он склонен был придерживаться. Если он гетеросексуален, то у него закрадываются подозрения, что он гей (или наоборот). Далее, может появиться подозрение, будто бы он уже действовал в соответствии с этой «неправильной» ориентацией. Сомнения могут принимать форму отчаянной неуверенности в том, сможет ли индивид вообще когда-либо точно определить, какой ориентации он принадлежит. Это порой приводит человека к парализующей неопределённости: «Я бы уже свыкся со своей настоящей ориентацией, какой бы она ни была, но мой ум просто не позволяет мне остановиться на чём-либо одном». И эта неопределённость в такой важной сфере может стать прямо-таки пыткой. Люди, поглощенные этой дилеммой, тратят многие часы на бесплодные компульсии:

— Специально смотрят на привлекательных мужчин или женщин, с опасением ожидая появления признаков возбуждения.

— Создают в своем воображении сексуальные сцены и следят за собственными реакциями на них.

— Многократно мастурбируют или занимаются сексом с целью проверить, доставляет ли им это удовольствие.

— Выискивают в своей внешности, голосе, манере одеваться и двигаться признаки гомосексуальности.

— Прокручивают в уме состоявшиеся разговоры с другими людьми: «Не сказал ли я что-либо, что могло свидетельствовать о том, что я гей?»

— Внимательно следят за тем, как реагируют на них другие люди.

— Читают в интернете статьи о том, как отличить гея от гетеросексуала.

— Пытаются получить у окружающих мнения о своей ориентации

— Многократно задают близким людям однотипные вопросы: «Как узнать, кого я на самом деле предпочитаю: женщин или мужчин?», «Может ли человек внезапно стать гомосексуалистом, если он никогда не испытывал влечения к мужчинам?», «Если у меня возникает возбуждение, когда я вижу гей-эротику, означает ли это, что я гей?»

Касательно последнего вопроса необходимо отметить следующее. Людям свойственно фантазировать на темы запрещенных или необычных видов секса, которым они никогда не будут заниматься в реальности. В определённых обстоятельствах многие вещи могут вызвать у человека возбуждение. Неоспоримый факт – это то, что люди реагируют возбуждением на сексуальные стимулы. И речь идет обо всех людях, не только о страдающих ОКР. Однако индивиды, склонные к формированию обсессий, могут интерпретировать эти естественные физиологические реакции как отражение их «порочной» сущности. И это подкрепляется ложным убеждением о том, что гомосексуальные стимулы никогда не возбуждают гетеросексуалов. Ситуация иногда усугубляется еще и тем, что люди путают чувство тревоги и возбуждения, так как они схожи по своим физиологическим проявлениям.

Дело еще более осложняется рядом когнитивных ошибок (ошибок мышления), наблюдаемых при ОКР. Это те ошибки, которые вызывают у ОКРшников реакцию тревоги в ответ на навязчивые мысли. Тревогу же, в свою очередь, приходится убаюкивать компульсиями (ритуалами). Когнитивная теория постулирует, что навязчивости происходят из самопроизвольно возникающих нежелательных мыслей, свойственных абсолютно всем людям в популяции. Отличие пациентов с ОКР от остальных людей состоит в том, как они относятся к этим мыслям.

Вот наиболее типичные ошибки мышления:

• «Мне необходимо знать всё наверняка»
• «Мои мысли и эмоции должны быть под контролем»
• «Если в моём уме появляется какая-то мысль, значит она важна, а важна она потому, что я о ней думаю»
• «То что в моей голове появляются нежелательные мысли – это ненормально; это может означать, что я странный или сумасшедший»
• «Наличие нежелательных мыслей и их реализация – одно и то же, с моральной точки зрения»
• «Если в моё сознание вторгаются определённого рода мысли, значит велика вероятность, что я воплощу их в жизнь»

Компульсивная деятельность, к которой прибегают терзаемые навязчивостями люди с целью избавиться от беспокойства, конечно же не решает проблему. Бесчисленные однотипные вопросы родственникам и друзьям после тысячного раза только вызывают раздражение. И часто чем больше вопросов задаётся, тем большую неопределённость испытывает сомневающийся. Даже получив желаемый ответ, человек успокаивается лишь на короткое время.

Помимо навязчивых вопросов, пациентам с данной формой ОКР также свойственно избегание ситуаций, провоцирующих появление нежелательных мыслей. Вот некоторые характерные примеры избегающего поведения:

• Не прикасаться к людям своего пола
• Не читать тексты и не смотреть видео, в которых возможно упоминание о геях
• Не произносить «гей», «гомосексуалист» и другие слова, связанные с этой тематикой
• Избегать проявлений женственности (для мужчин) или мужественности (для женщин) во внешнем виде и в поведении
• Не разговаривать на тему сексуальной ориентации
• Избегать общения с людьми, которые могут быть гомосексуалистами

Что делать с этой проблемой?

Чтобы внести изменения в свою жизнь нам необходимо в первую очередь изменить своё поведение. Любому из нас хотелось бы почувствовать себя лучше до того как мы начнём предпринимать какие-то действия. Но это всё равно что запрягать телегу впереди коня – это нереалистично. Сначала нужно изменить поведение, а затем терпеливо ждать, пока под новую модель поведения подстроятся мысли и эмоции. Когда Вы учитесь кататься на велосипеде, вы проводите экспозицию к страху  падения, в сочетании с предотвращением инстинктивного желания спрыгнуть с велосипеда. Никто не способен перебороть страх падения с велосипеда до того, как сесть на велосипед.

Экспозиция и предотвращение ритуалов при Гомо-ОКР

Кто-то может с ужасом подумать, что экспозиция к гомосексуальным навязчивостям подразумевает вовлечение в сексуальные отношения с представителями своего пола. Это не так. Ведь навязчивый страх касается не собственно секса с мужчиной, а мыслей, которым Вы придаёте слишком много значения; мыслей, которые, как Вы полагаете, способны разрушить Вашу нормальную сексуальную жизнь. Так что «проверять» себя, вступая в сексуальные контакты, не свойственные для Вашей привычной ориентации, не имеет смысла.

Вместо этого Вы можете провести экспозицию к мыслям о гомосексуальности и к идее о том, что Вы можете оказаться не тем, кем Вам всегда казалось, Вы были. ОКР говорит Вам, что вам нельзя думать определённые мысли, потому что они опасны для вас. Но у рациональной части вашего ума достаточно сил для того, чтобы восстать против этого тирана и встретиться с нежелательными мыслями лицом к лицу. Для этого подходит сочетание визуальной, ситуативной и воображаемой экспозиции.

Визуальная экспозиция подразумевает просмотр картинок или видео, вызывающих появление нежелательных мыслей, и сопротивление ментальным ритуалам (саморазубеждениям, попыткам нейтрализовать мысли). Лучше начинать с умеренно сложных вариантов, например смотреть на фотографию какого-нибудь привлекательного актёра вашего пола (повторять такую практику в течение нескольких дней). После того, как данная фотография перестанет вызывать тревожную реакцию, можно будет переходить к многократному просмотру более откровенных картинок.

Ситуативная экспозиция включает в себя посещение мест, где проводят время геи, встречи со знакомыми, которые могут быть геями, чтение историй о том, как люди традиционной ориентации становились гомосексуалистами. Задача этих упражнений — вызвать у себя неприятные ощущения и тревогу, а также научиться двигаться навстречу тревоге, а не от неё.

Экспозиция в воображении – это составление коротких, но содержательных рассказов, в которых описывается то, как вы становитесь гомосексуалистом, как сообщаете об этом своим родственникам и друзьям, как они отвергают Вас, как рушится Ваша жизнь и т.д. Задача этой практики всё та же: целенаправленно поднять у себя уровень тревоги и доказать себе, что Вы можете выдержать эту тревогу и можете выдержать присутствие в своём уме неприятных мыслей.

[message type=»info»]ОКР пытается убедить Вас, что у Вас не должно быть мыслей про геев. Но мысли про геев возникают у всех. Люди, которые говорят, что у них никогда таких мыслей не было, — врут. Потому что даже отрицание мыслей о гомосексуализме – уже является мыслью о гомосексуализме. Так что если нечто уже существует, а Вы пытаетесь отрицать это существование, то Вы выполняете сизифов труд. Мысли – это всего лишь мысли. Они не могут превратить Вас в того, кем Вы не являетесь.[/message]

Помощь психотерапевта при гомосексуальных навязчивостях

Я хорошо понимаю, насколько сложным может быть решение раскрыть столь сокровенные переживания малознакомому человеку (пусть даже врачу со специальным образованием). Но Вы можете быть уверены в том, что обратившись за помощью ко мне, Вы получите поддержку и принятие без какого-либо осуждения.

Готов ответить на Ваши вопросы на тему ГОКР в комментариях к этой статье.

Чуть больше о Гомо-ОКР Вы можете посмотреть в моём видео:

Навязчивые мысли о насилии и убийстве

Существуют десятки видов обсессий и компульсий, составляющих заболевание, известное как ОКР. Хотя все формы ОКР неприятны, пожалуй, самыми мучительными являются контрастные навязчивости. Это мысли и образы агрессивного или аморального содержания: об убийстве, самоубийстве, нанесении повреждений себе или окружающим (чаще всего своим близким). И хотя такие навязчивости могут формироваться вокруг множества различных тем, их определяют некоторые общие черты: «вторгающиеся» неприятные образы, непрекращающиеся сомнения, чувство вины, страх потери контроля над собой и парализующая тревога. Контрастные навязчивости могут проявляться как ужасающие картинки перед глазами или побуждения к действиям. Так, человек может представлять себе как он бьёт, душит, калечит своих детей, членов семьи, прохожих, животных или самого себя. В этих мелькающих образах он использует в качестве орудия различные предметы: нож, ножницы, разбитую бутылку, электроприборы, яды, автомобиль или собственные руки. Он может испытывать опасение столкнуть кого-нибудь на рельсы, под машину, из окна или с балкона. Или открыть аварийный выход в самолёте во время полёта. Он может также испытывать дискомфорт, оставаясь один на один с более слабым и беззащитным – с ребёнком или с пожилым человеком. Пытаясь снизить частоту возникновения контрастных мыслей, человеку приходится создавать для себя определенные правила поведения, например: не направлять на окружающих острые предметы (или вообще не пользоваться ими), не обнимать своих близких, не держать своего ребёнка на руках над кафельным полом, как можно меньше контактировать с людьми, которым боятся причинить вред, избегать нахождения на платформах, оживлённых перекрёстках и в других людных местах. Это, безусловно, накладывает ощутимые ограничения на привычную жизнедеятельность. Что еще больше портит жизнь таким людям – это чувство вины (об этом у меня есть отдельная статья): «Что я за человек, если у меня появляются такие мысли? Разве возникали бы они, если б я не хотел их осуществить? Я, должно быть, психопат или маньяк!»

Как следует относиться к этим мыслям?

Человек не может контролировать содержание своего ума. Ежедневно через сознание каждого из нас проносятся тысячи мыслей и образов. Многие из них спонтанны и непредсказуемы. И поверьте, мысли, которые одолевают сейчас Вас, хотя бы несколько раз в жизни приходили на ум абсолютно всем людям. Но почему большинство людей продолжают жить нормальной жизнью, а у кого-то из-за этого развивается невроз? Мысль становится навязчивостью тогда, когда человек в уме выполняет в отношении этой мысли два действия: 1) оценивает её как важную, заслуживающую внимания, 2) предпринимает усилия, чтобы избавиться от неё.

Контрастные навязчивости появляются не из-за того, что в Вашем уме присутствуют мысли о насилии, а из-за того, что ОКР требует от Вас ответа на вопрос: почему эти мысли возникают? И почему-то не хватает простого и логичного ответа: Они возникают потому, что у меня есть мозг, а функция мозга – генерировать мысли любой тематики.

Что делать с контрастными навязчивостями?

ОКР не уходит лишь потому, что человек не рискует позволить своим неприятным образам присутствовать в его сознании в течение достаточного времени. Достаточного для того, чтобы осознать правду: ничего ужасного не случится, если позволить себе думать о плохом и не делать ритуалы. Вне зависимости от содержания навязчивостей, излечение от ОКР возможно только в том случае, если Вы признаете, что ритуалы не приносят желаемого результата и никогда его не принесут. И что для избавления Вам рано или поздно придется погрузиться в свои навязчивые образы, не сопротивляясь им и отказавшись от всех защитных манёвров. Фактически, других способов полностью вылечить ОКР нет.

Экспозиция при контрастных навязчивостях

Экспозиция заключается в регулярном столкновении лицом к лицу со своими неприятными мыслями – начиная с тех, что вызывают лёгкую тревогу, и постепенно приближаясь к самым отвратительным и ужасающим. Общий принцип всех заданий – увеличить  силу тревоги.

Зачем нужна экспозиция и почему она эффективна при ОКР — читайте в соответствующем разделе.

Существует два варианта экспозиции: в воображении и в реальности.

Экспозиция в реальности

Лучше всего начать с устранения стратегий избегания. Допустим, у Вас существует правило не держать кухонные ножи на виду из опасения, что Вы вдруг потеряете над собой контроль и перережете всю свою семью. Можно начать с того, чтобы поместить ножи туда, где они должны храниться: в деревянную подставку или на настенные крючки. Когда Вы к этому привыкните, можно будет пойти дальше и начать резать этими ножами продукты в процессе приготовления пищи, когда Вы находитесь дома в одиночестве. Следующим шагом будет то же самое действие, но уже в присутствии других людей (последовательность может быть обратной, если у Вас страх нанести вред себе).

Может быть полезным также проведение с экспозиции к словам, которые запускают поток неприятных мыслей и от которых пробегают мурашки по телу, например: «убивать», «убийство», «ранение», «резня», «жестокость», «маньяк» и т.п. Составив список таких слов, можно писать их по много раз на бумаге, произносить вслух или про себя, развешивать по квартире стикеры с этими словами.

Ничего страшного, если максимум, который Вы можете позволить себе сейчас – это читать данную статью. Тот факт, что Вы начали читать её – это уже экспозиция, а то, что Вы продолжаете читать, не отвлекаясь – это предотвращение ритуалов. Фактически Вы уже приступили к этой работе.

Когда Вы почувствуете, что готовы соприкоснуться с более высоким уровнем дискомфорта, можно будет перейти к чтению или просмотру новостей о насилии или убийствах.

Поначалу подобные новостные ленты могут восприниматься как зловещие предсказания ужасных поступков, которые предстоит совершить именно Вам. Но через некоторое время такой практики без попыток самоуспокоения, эти информационные материалы перестанут вызывать ужас и станут для Вас тем, чем они являются на самом деле: всего лишь историями о людях, совершивших преступления.

Более сложные задания могут включать просмотр фильмов ужасов, документальных фильмов о маньяках и тому подобное видео – главное, чтобы их тематика максимально резонировала с Вашими персональными страхами.

Дальнейшее усложнение практики.

Задания продвинутого уровня сложности – это разыгрывание сцен, имитирующих реализацию страхов. Например, для одного молодого человека, страдавшего от навязчивого опасения, что он зарежет своего отца, было разработано специальное задание. Каждый вечер он садился с отцом смотреть телевизор, держа в руке огромный кухонный нож. При этом отец должен был время от времени поворачиваться в его сторону и с серьёзным видом произносить: «Пожалуйста, не убивай меня!»

Наибольшего эффекта можно добиться, постепенно дойдя до полного погружения, когда экспозиция будет совершаться множеством разных способов в течение всего дня. Это может быть нелегко, особенно если навязчивые мысли крайне отвратительны. Но доходя до самых сложных заданий в иерархии, Вы уже мало на что будете реагировать тревогой. И сможете спокойно обдумывать и воображать всё, что придёт в голову, и при этом жить полноценной жизнью (а это и является целью лечения ОКР).

Экспозиция в воображении

Одним из самых эффективных инструментов в лечении контрастных навязчивостей является написание рассказов, в которых реализуются Ваши опасения. Подобные тексты составляются вместе с психотерапевтом или самостоятельно и содержат максимально полное и подробное описание того, как Вы совершаете те ужасные действия, которых больше всего боитесь. Обычно такие рассказы начинаются с описания того, как Вы теряете над собой контроль, «сходите с ума», как внутри Вас пробуждается «маньяк». Далее описываются сцены жестокости или насилия с Вашим участием, страдания Вашей «жертвы» и последствия содеянного. После этого необходимо читать составленный текст по несколько раз в день в течение нескольких недель, до тех пор, пока сила неприятных эмоций не снизится до уровня лёгкого дискомфорта. Для более глубокого погружения в образ и еще большей провокации страха рекомендуется зачитывать текст на диктофон и затем многократно прослушивать его. Звучание собственного голоса, повествующего о совершаемых Вами злодеяниях, способно вызвать значительное усиление тревоги — а чем больше тревоги, тем эффективнее терапия ОКР. Через несколько недель практики этот рассказ становится для Вас тем, чем он является по факту: просто набором слов, описывающих мысль или образ.

 «А вдруг это сведёт меня с ума?»

У вас может возникнуть опасение, что написание такого текста изменит Вас в худшую сторону. Это общераспространённый страх при всех типах ОКР. Но идея о том, что написание рассказа (как и любой другой вид экспозиции) может оказать на Вас негативное воздействие – это само по себе навязчивое опасение. И оно отражает суть вашего восприятия собственных мыслей и чувств. Как человек, страдающий навязчивым страхом заражения, боится, что контакт с грязью может вызвать смертельную инфекцию, также человек с контрастными навязчивостями опасается, что контакт с пугающими образами превратит его в чудовище. Терапия экспозицией во-первых докажет Вам, что это ложное опасение, а во-вторых изменит Ваше отношение к собственным мыслям и к своему воображению.

Прохождение всех описанных этапов обычно занимает несколько месяцев