Какими препаратами лечится ОКР?
Описанная в этой статье тактика лекарственного лечения ОКР основана на руководстве Британского министерства здравоохранения — NICE Guidance (https://www.nice.org.uk/Guidance/CG31). Это стандартизированный протокол, выведенный из результатов нескольких сотен клинических исследований. Каждый пункт этого протокола составлен с соответствии с принципами доказательной медицины, то есть базируется на совокупности научных фактов, а не на мнениях отдельно взятых авторитетов.
Алгоритм лечения представляет собой последовательность этапов — так называемые «линии терапии» — когда следующий этап применяется только в случае неэффективности предыдущего. Стоит особо отметить, что до начала фармакологического лечения всем пациентам предлагается пройти краткосрочный курс КБТ.
ПЕРВАЯ ЛИНИЯ
Первой линией терапии при легком нарушении повседневного функционирования является краткосрочная психотерапия (10 часов), включающая экспозицию и предотвращение ритуалов (ЭПР).
При средней степени выраженности ОКР и при недостаточном эффекте от краткосрочной психотерапии, пациенту предлагается либо более продолжительный курс когнитивной психотерапии (включающей экспозицию), либо курс СИОЗС антидепрессантов.
При тяжелом течении ОКР назначается комбинация когнитивно-поведенческой психотерапии и СИОЗС антидепрессанта.
Примечания
- При отсутствии поведенческих (физических) ритуалов предписывается КБТ с экспозицией к неприятным мыслям и предотвращением ментальных компульсий.
- Если в выполнение компульсий вовлечены члены семьи, то рекомендуется их участие в тренинге экспозиции.
- Пациентам, отказывающимся от ЭПР может быть предложена специализированная сугубо когнитивная психотерапия.
Следует отметить, что при навязчивостях эффективные дозировки антидепрессантов выше, чем дозы применяемые при депрессии. Это связано с тем, что у СИОЗС есть особый антиобсессивный эффект, раскрывающийся на максимальных или субмаксимальных дозах. С этим связаны две особенности применения данной группы препаратов. Во-первых, антидепрессанты имеют накопительный эффект: то есть их действие развивается в течение 2-4 недель от начала приёма. Во-вторых, наращивание суточной дозы — от начальной до антиобсессивной — производится постепенно и занимает несколько недель. Ввиду этого, желаемый эффект от препаратов наступает обычно не раньше, чем через месяц от начала приёма. Судя по моим наблюдениям, психиатры часто не предупреждают пациентов об этих особенностях антидепрессантов, что приводит преждевременному отказу от лечения и ошибочному мнению о неэффективности данной группы препаратов.
Антидепрессанты, применяемые для лечения ОКР
| Препарат | Торговые названия | Дозировки при депрессии | Дозировки при ОКР |
|---|---|---|---|
| Сертралин | Золофт, Стимулотон, Асентра, Серената, Алевал | 50-150 мг/сутки |
150-250 мг/сутки |
| Флувоксамин | Феварин | 50-100 мг/сутки |
150-300 мг/сутки |
| Эсциталопрам | Ципралекс, Элицея, Ленуксин, Селектра | 10-20 мг/сутки |
10-20 мг/сутки |
| Циталопрам | Ципрамил, Цитол, Сиозам, Опра | 20-40 мг/сутки |
40-60 мг/сутки |
| Флуоксетин | Прозак, Флуоксетин, Ланнахер, Апо-Флуоксетин, Депрекс, Профлузак | 20-40 мг/сутки |
40-80 мг/сутки |
| Пароксетин | Паксил, Рексетин, Адепресс, Плизил | 20 мг/сутки |
40-60 мг/сутки |
Наиболее частыми побочными эффектами СИОЗС являются головокружение, сонливость, тошнота, усиление тревоги в первые недели лечения. Если антидепрессант оказывается эффективным, то его приём следует продолжать не менее 12 месяцев.
ВТОРАЯ ЛИНИЯ
В случае неэффективности СИОЗС (а отсутствие эффекта можно констатировать при как минимум 8-недельном приёме препарата в рекомендованной дозировке), переходят к назначению кломипрамина. Кломипрамин (анафранил) в дозе 75-300 мг в сутки является «золотым стандартом» лечения навязчивостей и применяется при ОКР уже около 40 лет. Его сила антиобсессивного эффекта максимальна по сравнению с любыми другими фармпрепаратами, однако при этом более выражены (и практически неизбежны) побочные эффекты: сухость во рту, запоры, затруднения при мочеиспускании, учащенное сердцебиение, нарушение аккомодации. Именно в связи с этим анафранил отодвинут на вторую линию более современными антидепрессантами.
ТРЕТЬЯ ЛИНИЯ
При отсутствии эффекта или недостаточном эффекте от кломипрамина предпринимаются следующие шаги:
- Продолжение когнитивно-поведенческой терапии
- Усиление действия СИОЗС с помощью другого серотонинэргического препарата (тразодон, миртазапин, L-триптофан, буспирон) или антипсихотика (кветиапин, оланзапин)
- Комбинирование кломипрамина и циталопрама
При этом Британский Минздрав считает необоснованным применения следующих препаратов:
- трициклические антидепрессанты (кроме кломипрамина)
- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): велаксин (венлафаксин), симбалта (дулоксетин)
- ингибиторы моноаминоксидазы (иМАО): аурорикс (моклобенид), пиразидол
- транквилизаторы (феназепам, реланиум, клоназепам) — за исключением короткого (не более 2-3 недель) курса в начале применения СИОЗС для нейтрализации возможного временного усиления тревоги
Отмечу, что данная статья носит исключительно ознакомительный характер и не является инструкцией по самостоятельному назначению препаратов. Я написал ее для того чтобы Вы могли проверить назначаемое Вам лечение на соответствие европейским стандартам. Если Ваш врач не придерживается описанной выше последовательности, то я бы настоятельно рекомендовал найти психиатра, придерживающегося принципам доказательной медицины.
Все свежие научные данные по лечению ОКР и тревожных расстройств — теперь в моём телеграм-канале: https://t.me/OcdAndAnxiety
Здравствуйте! Поставили диагноз окр (ковыряю кожу) , назначили Паксил. Я начитавшись в интернете отзывов о том, что на фоне приема происходит сексуальная дисфункция (некоторые писали, что она сохраняется и после приема препарата), попросила психиатра рассмотреть другие варианты. Остановились на эсциталопраме, хотя мой врач сказала, что, возможно он будет неэффективен при лечении ОКР. Действительно ли эсциталопрам неэффективен или менее эффективен при лечении окр? Есть ли смысл его принимать? Спасибо!
1. Сексуальная дисфункция на СИОЗС бывает далеко не у всех пациентов. Если она возникает, то проходит не позже чем через пару месяцев после отмены антидепрессанта.
2. Все препараты из группы СИОЗС примерно одинаковы в отношении обсесессивно-компульсивного расстройства и других диагнозов ОКР-спектра. Заявление врача в отношении неэффективности Ципралекса вероятно основано лишь на её субъективном опыте, т.к. массовые исследования говорят об обратном
Здравствуйте, доктор. Сыну 20, ОКР обнаружился 2 мес назад. Психиатр назначил вначале Серенату 50 мг, Фенибут , Тиралиджен 5 мг. Навязчивые мысли не покидали, скорректировал лечение Оланзапин с 5 мг начали , сейчас 15, Бипериден с 2 мг начали, сейчас 2 мг/4 раза в день , Серената100мг, Тиралиджен 5мг/2 рд . Неделю уже лечится по этой схеме , навязчивые мысли все равно возникают , а с ними и компульсии. Начиталась в литературе неоднозначных точек зрения. Прошу Вас поделиться мнением, как Вы относитесь к такому сочетанию препаратов.
Здравствуйте.
Противообсессивная доза Серенаты (сертралина) начинается обычно от 100-150 мг — и выше. Поэтому отсутствие эффекта может быть связано либо с недостаточной дозой антидепрессанта, либо с недостаточной продолжительностью его приёма: эффект от назначенной дозы обычно проявляется не ранее чем через пару недель.
Назначение одновременно двух нейролептиков — Оланзапина и Тералиджена — (уже на втором месяце лечения!) вызывает у меня вопросы. Потому как 15 мг Оланзапина — это доза, которая показана при сильно выраженном психозе, например при шизофрении. Здесь поставленный диагноз и назначенное лечение явно не сходятся.
Было бы интересно узнать, какие есть в литературе «неоднозначные точки зрения» в вопросе фармакотерапии ОКР. Буду благодарен, если в ответе укажете ссылки на эти статьи.
Здравствуйте, доктор! Очень благодарна Вам за ответ! Вы оперативно ответили, а я, к сожалению, не сразу увидела. Спасибо Вам большое! Некоторые ссылки:
1) https://psychiatr.ru/download/2037?view=1&name=stpr_2013-01+%281%29.pdf
2) https://www.psychiatry.ru/stat/124
3) https://www.psypodderjka.ru/zabolevaniya/lekarstvennoe-lechenie-okr
4) https://schema-therapy.ru/schematherapyobsessivecompulsivedisorder
5) https://t-pacient.ru/articles/6002/
Спасибо за ссылки, ознакомился. Дам комментарии по каждой из статей:
1) В руководстве Мосолова и Алфимова указано, что первый этап лечения — это монотерапия антидепрессантов в течение как минимум 2-3 месяцев. Отдельно указано следующее: «Во многих терапевтических исследованиях ОКР успешно применяются дозы сертралина до 300 мг/сут, то есть дозы, превышающие максимально разрешенные 200 мг/сут»
2) На сайте Научного центра психического здоровья написано, что антипсихотик является основным препаратом в том случае, если симптомы ОКР накладываются на симптомы шизофрении.
3) Цитата из третьей статьи: «В связи с этим в настоящее время препаратами первого выбора являются селективные ИОЗС»
4) Четвёртая статья про психотерапию, не про лекарства.
5) Из последей статьи: «Патогенетическим подходом к биологической терапии ОКР в настоящее время, по-видимому, является усиление серотонинергической нейропередачи путем применения ингибиторов обратного захвата серотонина»
Так что точка зрения на последовательность подбора препаратов везде одна: сначала антидепрессант, потом всё остальное.
Спасибо большое
Здравствуйте! Принимаю от ОКР 75 мг венлафаксина. Скажите пожалуйста, доза 150мг также должна действовать или поднимать не стоит?
Здравствуйте. Взаимосвязь доз антидепрессантов и их степени эффекта на симптомы ОКР линейная: чем больше доза, тем более выражен эффект. Оборотная сторона заключается в том, что и побочных эффектов может быть больше: в частности это касается группы СИОЗСН (к коим относится венлафаксин). Поэтому с моими пациентами мы всегда стараемся найти баланс — нужно выйти на достаточно высокую дозу, которая не будет при этом вызывать непереносимых побочных эффектов.
Дмитрий, здравствуйте! Психиатр при диагнозе ОКР и циклотимия назначила феварин 50 мг, зилаксера 2.5 мг, ламиктал 100 мг. Отписаться через неделю. Я сообщила об усилении навязчивых страхов, бессоннице. Врач сказала снизить феварин до 25 мг, остальные дозировки оставить. Не прием через 3 недели. Действительно ли такие маленькие дозировки могут вылечить ОКР? Пока состояние ухудшается. Спасибо большое!
Могу предположить, что рекомендованное психиатром снижение феварина — временное. Любой антидепрессант может в начале давать усиление тревоги и других неприятных симптомов. При этом сценарии одни врачи рекомендуют просто перетерпеть это ухудшение, другие на короткий период добавляют транквилизатор, третьи снижают дозу антидепрессанта, чтобы позднее увеличить её снова. Если все три препарата были назначены Вам одномоментно, то усиление симптомов вполне предсказуемо: они все взаимно усиливают действие друг друга.
Дмитрий, спасибо большое за ответ! Я неточно написала. Врач сказала, что при циклотимии лечить ОКР высокими дозами АД нельзя. И что моих дозировок (феварин 50мг, зилаксера 2.5 мг, ламиктал 100 мг) будет достаточно. А при усилении симптомов ещё снизила дозу АД. Мне хочется врачу доверять, но я не нашла нигде информации о том, что такая схема может вылечить ОКР. Потому и обратилась к Вам с вопросом. Действительно ли есть такая альтернативная схема? Спасибо большое!
И я надеюсь, что 100 мг ламиктала не были назначены Вам с первого же дня? Если да, то это опасная ситуация, потому что существует вероятность возникновения синдрома Лайелла
Дмитрий, нет, ламиктал я принимала уже и до этого в этой дозировке (около 7 лет) от циклотимии. Спасибо!
При сильном неврозе, панических атаках из за сильных контрастных навящивостей в дозе 20 пойдет? Мне 17 лет, читал что много рисков.
Михаил, Вы не написали, про какой препарат речь