Лекарственное лечение ОКР

Описанная в этой статье тактика лекарственного лечения ОКР основана на руководстве Британского министерства здравоохранения — NICE Guidance (https://www.nice.org.uk/Guidance/CG31). Это стандартизированный протокол, выведенный из результатов нескольких сотен клинических исследований. Каждый пункт этого протокола составлен с соответствии с принципами доказательной медицины, то есть базируется на совокупности научных фактов, а не на мнениях отдельно взятых авторитетов.
Алгоритм лечения представляет собой последовательность этапов — так называемые «линии терапии» — когда следующий этап применяется только в случае неэффективности предыдущего. Стоит особо отметить, что до начала фармакологического лечения всем пациентам предлагается пройти краткосрочный курс КБТ.

ПЕРВАЯ ЛИНИЯ

Первой линией терапии при легком нарушении повседневного функционирования является краткосрочная психотерапия (10 часов), включающая экспозицию и предотвращение ритуалов (ЭПР).

При средней степени выраженности ОКР и при недостаточном эффекте от краткосрочной психотерапии, пациенту предлагается либо более продолжительный курс когнитивной психотерапии (включающей экспозицию), либо курс СИОЗС антидепрессантов.

При тяжелом течении ОКР назначается комбинация когнитивно-поведенческой психотерапии и СИОЗС антидепрессанта.

Примечания:

  • При отсутствии поведенческих (физических) ритуалов предписывается КБТ с экспозицией к неприятным мыслям и предотвращением ментальных компульсий.
  • Если в выполнение компульсий вовлечены члены семьи, то рекомендуется их участие в тренинге экспозиции.
  • Пациентам, отказывающимся от ЭПР может быть предложена специализированная сугубо когнитивная психотерапия.
Клиенты, желающие получить психотерапию, отличную от КБТ — гипноз, гештальт, транзактный анализ, супружескую терапию, — должны быть проинформированы о том, что не существует убедительных доказательств эффективности перечисленных методов.

Следует отметить, что при навязчивостях эффективные дозировки антидепрессантов выше, чем дозы применяемые при депрессии. Это связано с тем, что у СИОЗС есть особый антиобсессивный эффект, раскрывающийся на максимальных или субмаксимальных дозах. С этим связаны две особенности применения данной группы препаратов. Во-первых, антидепрессанты имеют накопительный эффект: то есть их действие развивается в течение 2-4 недель от начала приёма. Во-вторых, наращивание суточной дозы — от начальной до антиобсессивной — производится постепенно и занимает несколько недель. Ввиду этого, желаемый эффект от препаратов наступает обычно не раньше, чем через месяц от начала приёма. Судя по моим наблюдениям, психиатры часто не предупреждают пациентов об этих особенностях антидепрессантов, что приводит преждевременному отказу от лечения и ошибочному мнению о неэффективности данной группы препаратов.

 

Антидепрессанты, применяемые для лечения ОКР

Препарат Торговые названия Дозировки при депрессии Дозировки при ОКР
Сертралин Золофт, Стимулотон, Асентра, Серената, Алевал  50-150 мг/сутки  150-250 мг/сутки
Флувоксамин Феварин  50-100 мг/сутки  150-300 мг/сутки
Эсциталопрам Ципралекс, Элицея, Ленуксин, Селектра  10-20 мг/сутки  10-20 мг/сутки
Циталопрам Ципрамил, Цитол, Сиозам, Опра  20-40 мг/сутки  40-60 мг/сутки
Флуоксетин Прозак, Флуоксетин, Ланнахер, Апо-Флуоксетин, Депрекс, Профлузак  20-40 мг/сутки  40-80 мг/сутки
Пароксетин Паксил, Рексетин, Адепресс, Плизил  20 мг/сутки  40-60 мг/сутки

Наиболее частыми побочными эффектами СИОЗС являются головокружение, сонливость, тошнота, усиление тревоги в первые недели лечения. Если антидепрессант оказывается эффективным, то его приём следует продолжать не менее 12 месяцев.

ВТОРАЯ ЛИНИЯ

В случае неэффективности СИОЗС (а отсутствие эффекта можно констатировать при как минимум 8-недельном приёме препарата в рекомендованной дозировке), переходят к назначению кломипрамина. Кломипрамин (анафранил) в дозе 75-300 мг в сутки является «золотым стандартом» лечения навязчивостей и применяется при ОКР уже около 40 лет. Его сила антиобсессивного эффекта максимальна по сравнению с любыми другими фармпрепаратами, однако при этом более выражены (и практически неизбежны) побочные эффекты: сухость во рту, запоры, затруднения при мочеиспускании, учащенное сердцебиение, нарушение аккомодации. Именно в связи с этим анафранил отодвинут на вторую линию более современными антидепрессантами.

ТРЕТЬЯ ЛИНИЯ

При отсутствии эффекта или недостаточном эффекте от кломипрамина предпринимаются следующие шаги:

  • Продолжение когнитивно-поведенческой терапии
  • Усиление действия СИОЗС с помощью другого серотонинэргического препарата (тразодон, миртазапин, L-триптофан, буспирон) или антипсихотика (кветиапин, оланзапин)
  • Комбинирование кломипрамина и циталопрама

При этом Британский Минздрав считает необоснованным применения следующих препаратов:

  • трициклические антидепрессанты (кроме кломипрамина)
  • селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): велаксин (венлафаксин), симбалта (дулоксетин)
  • ингибиторы моноаминоксидазы (иМАО): аурорикс (моклобенид), пиразидол
  • транквилизаторы (феназепам, реланиум, клоназепам) — за исключением короткого (не более 2-3 недель) курса в начале применения СИОЗС для нейтрализации возможного временного усиления тревоги/li>

 

Отмечу, что данная статья носит исключительно ознакомительный характер и не является инструкцией по самостоятельному назначению препаратов. Я написал ее для того чтобы Вы могли проверить назначаемое Вам лечение на соответствие европейским стандартам. Если Ваш врач не придерживается описанной выше последовательности, то я бы настоятельно рекомендовал найти психиатра, придерживающегося принципам доказательной медицины.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *